李惠清，劉廣紅，高春陽

1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院內(nèi)一科，河南漯河 462002；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院外二科，黑龍江牡丹江 157011

血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成血栓形成的三大主要原因[1]，高血壓腦出血后（包括腦出血術(shù)后）并發(fā)血栓形成的患者是否能夠進(jìn)行抗凝、抗血小板治療，減輕和防止血栓延續(xù)，臨床一直認(rèn)為兩者治療原則互相矛盾，一般僅給予對癥和加強(qiáng)護(hù)理。過去認(rèn)為高血壓肯定是阿司匹林應(yīng)用的禁忌證[2]，然而，高血壓腦出血急性期患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT）的治療是否能夠使用抗凝、抗血小板治療，何時開始治療，臨床治療一直處于探索中。針對2006年8月～2010年10月我院50例腦出血患者出現(xiàn)的栓塞進(jìn)行臨床試探性治療?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年8月～2010年10月我院CT證實(shí)有腦出血的50例住院患者作為觀察對象，所有患者均給予內(nèi)科保守治療或?qū)嵭心X出血術(shù)后＜10 d，彩超證實(shí)下肢靜脈血栓形成，無明顯臟器功能衰竭，血壓控制相對平穩(wěn)[≤150/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]，血小板及凝血四項(xiàng)無出血傾向。下肢深靜脈血栓堵塞情況：完全性堵塞32根，其中，股靜脈（FV）21根，腘靜脈（PV）11根；不完全性堵塞18根，其中，股靜脈11根，腘靜脈7根，共計50根。下肢深靜脈血栓分布情況：左股靜脈22根，右股靜脈8根，左腘靜脈16根，右腘靜脈4根，共計50根。

依據(jù)血栓發(fā)生部位將患者隨機(jī)分為兩組，治療組25例，男 16 例，女 9 例；年齡 38～65 歲，平均（48.5±9.2）歲。 對照組25 例，男 14 例，女 11 例；年齡 39～64 歲，平均（47.6±9.4）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 血栓形成發(fā)生在腦出血急性期者，患者一旦確診下肢靜脈血栓形成，立即干預(yù)治療，包括下肢抬高，減少外周靜脈瘀血及止痛、對癥等一般治療。治療組在腦出血急性期（＜10 d）形成血栓的患者，血栓形成第4天，給予舒血寧10 ml加入5%葡萄糖250 ml靜點(diǎn)，每日1次，療程半個月；血栓形成1周后加用小劑量阿司匹林100 mg，每日1次；若血栓形成發(fā)生在腦出血后7 d以上的恢復(fù)期，則同時應(yīng)用舒血寧及小劑量阿司匹林治療，劑量同上。對照組干預(yù)時間與血栓形成同時，單純下肢抬高，減輕靜脈瘀血，止痛，對癥治療。

1.2.2 儀器操作方法 超聲檢測采用TOSHIBA（SSA-340A）型彩色多普勒超聲儀探測深靜脈血栓。方法：檢查時先在腹股溝處沿股靜脈走行橫切，確定股靜脈后縱切向上追至髂靜脈，向下依次檢查股靜脈分叉處、股深、股淺靜脈、腘靜脈、脛前脛后靜脈、腓靜脈及腓腸肌肌間靜脈。仰臥位采取不同部位分別通過深吸氣、瓦爾薩爾瓦動作、抬高肢體、探頭輕加壓、擠壓遠(yuǎn)端肢體，判斷靜脈血流通暢情況及有無血栓，測量靜脈血管內(nèi)徑。

1.3 觀察項(xiàng)目

每天檢查患者深靜脈血栓或肺栓塞的癥狀和體征，于血栓形成后半個月及1個月行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢測，評價血管通暢情況。具體臨床評價指標(biāo)：①每天檢查患者有無皮下出血，注射部位有無血腫及其他消化道出血癥狀及體征，腦出血癥狀有無加重，發(fā)現(xiàn)有出血傾向立即退出觀察。②腫脹、疼痛等臨床癥狀緩解情況。有效：腫脹疼痛癥狀消失、明顯減輕及癥狀減輕；無效：癥狀無減輕或者加重。③深靜脈血栓治療前后患肢定點(diǎn)測周徑變化，與健側(cè)相比較，其差值作統(tǒng)計學(xué)處理。④健側(cè)與患側(cè)的股（腘）靜脈的血管內(nèi)徑之差作統(tǒng)計學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組與對照組共50例患者，由于對兩組發(fā)生DVT均及時發(fā)現(xiàn)和處理，沒有發(fā)生肺栓塞（PE）的情況。兩組患者治療中均無顱內(nèi)再出血。

2.1 治療深靜脈血栓前后下肢患肢與健側(cè)定點(diǎn)測周徑之差比較 見表1。

表1 治療深靜脈血栓前后下肢患肢與健側(cè)定點(diǎn)測周徑之差比較（，cm）

表1 治療深靜脈血栓前后下肢患肢與健側(cè)定點(diǎn)測周徑之差比較（，cm）

注：與治療前比較，*P＜0.01，△P＜0.05

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，治療組深靜脈血栓治療后患肢與健側(cè)定點(diǎn)測周徑之差與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組的下肢周徑變化在治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 治療深靜脈血栓前后患者下肢血管健側(cè)與患側(cè)內(nèi)徑之差比較 見表2。

表2 治療深靜脈血栓前后患者下肢血管健側(cè)與患側(cè)內(nèi)徑之差比較（，mm）

表2 治療深靜脈血栓前后患者下肢血管健側(cè)與患側(cè)內(nèi)徑之差比較（，mm）

注：與治療前比較，*P＜0.01

組別 FV治療前0.15±0.030.16±0.04治療組（n=25）對照組（n=25）FV治療后0.04±0.01*0.12±0.06 PV治療前0.16±0.080.15±0.03 PV治療后0.01±0.01*0.12±0.28

由表2可看出，應(yīng)用舒血寧聯(lián)合小劑量阿司匹林治療后患者下肢靜脈的內(nèi)徑都有明顯的縮小，說明用藥后患者下肢深靜脈的回流得到了改善，靜脈內(nèi)瘀血得到緩解。治療組治療前后患側(cè)股、腘靜脈內(nèi)徑較健側(cè)增寬幅度明顯縮小，經(jīng)t檢驗(yàn)處理，治療組治療前后差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。對照組的下肢深靜脈內(nèi)瘀血也得到一定改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較

兩組患者治療結(jié)果比較半個月分別對血栓引起的臨床癥狀療效判斷。治療組有效25例，其中，癥狀消失20例，明顯減輕5例，癥狀減輕0例；無效0例。對照組有效20例，其中，癥狀消失0例，明顯減輕8例，癥狀減輕12例；無效5例，其中，加重轉(zhuǎn)外科3例。治療組有效率為100%，對照組有效率為80%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成血栓形成的三大主要原因，高血壓患者往往伴有血脂異常等血液高黏因素，特別在腦出血后臥床休息或者給予開顱術(shù)、血腫抽吸術(shù)等誘因，加之應(yīng)用止血藥物、治療不當(dāng)造成脫水等人為因素共同作用，常常會導(dǎo)致靜脈血栓形成甚至PE，危及生命。大量研究顯示，腦卒中后DVT與高齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、長期臥床、肢體偏癱、肺部或尿路感染及脫水治療等因素密切相關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷更加大了DVT形成的風(fēng)險。

過去認(rèn)為，高血壓肯定是阿司匹林應(yīng)用的禁忌證，已有研究表明，高血壓腦出血急性期，患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，出血量及血管內(nèi)皮損傷程度對下肢靜脈血栓形成有明顯影響[1]。然而高血壓腦出血患者，臨床醫(yī)生一直認(rèn)為兩者治療互相矛盾，往往只給予對癥和加強(qiáng)護(hù)理。到底能不能用抗凝、抗血小板藥物治療，何時開始治療，一直處于探索中。本研究以舒血寧和阿司匹林藥理作用為依據(jù)進(jìn)行聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)有較確切的臨床療效。

舒血寧注射液中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)、減少微血栓形成、改善血流動力學(xué)等功用[3-6]。西醫(yī)研究表明，由于銀杏提取物可捕獲超氧離子，有利于內(nèi)源性擴(kuò)張因子（EDRF）發(fā)揮擴(kuò)張血管的作用。EDRF還可通過增加環(huán)磷鳥苷酸的合成來擴(kuò)張血管，從而起到改善組織的血液灌注，抑制血小板聚集，降低血液黏度，抗血栓形成等作用。臨床觀察證明，舒血寧注射液能促進(jìn)急性腦出血患者的血腫吸收和神經(jīng)功能缺損改善[4]。

血小板在血栓形成過程中起關(guān)鍵作用，血栓素A2（TXA2）是活化血小板的重要因素，阿司匹林是環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，主要通過減少TXA2的合成發(fā)揮抗血小板作用[2]。作用機(jī)制：阿司匹林與酶活性中心不可逆結(jié)合，減少TXA2等物質(zhì)的合成，從而抑制血小板聚集和抗血栓形成，防止血管痙攣，可阻止在狹窄部位凝血酶促發(fā)的血小板聚集作用，減少血栓延續(xù)。

本項(xiàng)目利用舒血寧和阿司匹林進(jìn)行臨床觀察結(jié)果顯示：兩者合用為對比血栓恢復(fù)的情況進(jìn)行臨床評價——腫脹疼痛消失或明顯減輕、彩超證實(shí)血流明顯改善。這表明，舒血寧聯(lián)合小劑量阿司匹林對腦出血后血栓形成的早期治療效果顯著，為臨床探索腦出血并發(fā)血栓形成的早期治療提供了相應(yīng)依據(jù)。因例數(shù)相對較少，筆者在以后的工作中將繼續(xù)對這類患者作進(jìn)一步觀察。

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