馬利娟，楊秀芝

河南省開封市第一人民醫(yī)院呼吸科，河南開封 475000

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重往往并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病，臨床上常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧及藥物治療，往往難以達(dá)到令人滿意的效果。一般認(rèn)為無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療COPD急性加重所致的輕、中度呼吸衰竭療效肯定，已廣泛應(yīng)用于臨床，但對(duì)嚴(yán)重呼吸衰竭伴意識(shí)障礙者的療效爭(zhēng)議較大[1]。筆者對(duì)156例COPD并肺性腦病的患者進(jìn)行NIPPV治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年8月～2010年8月我科收治的COPD急性加重期并肺性腦病患者156例，其中，男109例，女47例；年齡57～83歲，平均（63.4±10.6）歲。所有患者均有不同程度的意識(shí)障礙，其中有明顯意識(shí)障礙者96例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治標(biāo)準(zhǔn)[2]和Ⅱ型呼吸衰竭及肺性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），嚴(yán)重心律失常或心臟驟停者。②合并有大咯血及上消化道出血、DIC和嚴(yán)重腹脹者。③呼吸道有大量分泌物，排痰不利易發(fā)生窒息者。④面部損傷、畸形，影響佩戴鼻/面罩者。⑤極度煩躁，不合作，不能耐受鼻/面罩者。⑥氣胸或縱隔氣腫。

1.2 方法

所有病例在常規(guī)抗感染、解痙、平喘、祛痰等治療基礎(chǔ)上，采用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）呼吸機(jī)，進(jìn)行NIPPV治療，治療前后分別記錄臨床癥狀、呼吸（R）、心率（HR）和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓：粑鼨C(jī)采用S/T模式，呼吸頻率 12～16 次/min，初始吸氣壓（IPPV）4～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣壓（EPPV）4～5 cm H2O，依患者的耐受情況逐漸增加IPPV至10～30 cm H2O，以患者能耐受且自覺舒適為止，調(diào)節(jié)氧濃度使經(jīng)皮血氧飽和度維持在90%以上，除咳痰、口腔護(hù)理和飲食外，持續(xù)NIPPV治療，待癥狀緩解、動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定后，逐漸減小壓力和使用時(shí)間，直至撤機(jī)。意識(shí)障礙較重伴排痰障礙或咳痰無(wú)力者，在意識(shí)清楚之前需專人特護(hù)，將口咽通氣管置入口咽部，建立人工吸痰通道，及時(shí)吸引痰液，防止痰液窒息，意識(shí)障礙輕者鼓勵(lì)自主咳痰，或隨時(shí)吸引痰液。NIPPV治療4 h后進(jìn)行療效評(píng)估，觀察癥狀及動(dòng)脈血?dú)飧纳魄闆r，改善者提示治療有效，繼續(xù)原方案治療，無(wú)改善或惡化者，視為無(wú)效，改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3 NIPPV療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照全國(guó)肺源性心臟病（肺心?。?huì)議制訂的肺心病急性加重期綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：呼吸困難緩解，發(fā)紺消失，呼吸平穩(wěn)，精神神經(jīng)癥狀消除，血?dú)庵笜?biāo)基本正常；有效：呼吸困難緩解，發(fā)紺改善，精神神經(jīng)癥狀消除，血?dú)庵笜?biāo)好轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀和血?dú)庵笜?biāo)無(wú)改善或惡化。

1.4 觀察指標(biāo)

采用自身對(duì)照方法，監(jiān)測(cè)治療前后臨床癥狀、R、HR及動(dòng)脈血?dú)庾兓?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀的變化

＜4 h 意識(shí)轉(zhuǎn)清者 52 例，4～8 h 意識(shí)轉(zhuǎn)清者 38 例，9～12 h意識(shí)轉(zhuǎn)清者24例，13～24 h意識(shí)轉(zhuǎn)清者20例，22例療效不佳者改行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2.2 134例治療前后R、HR的比較

134例治療后R、HR較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 NIPPV 治療前后 R、HR 的比較（，次/min）

表1 NIPPV 治療前后 R、HR 的比較（，次/min）

注：與治療前比較，*P＜0.05

R治療前治療后4 h治療后8 h治療后12 h治療后24 h治療后3 d時(shí)間 例數(shù)13413413413413413430±1229±9*27±8*26±7*24±5*20±3*HR 120±15100±10*96±11*92±9*90±8*85±10*

2.3 134例治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化

134例治療后動(dòng)脈血?dú)廨^治療前有改善，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 2。

2.4 轉(zhuǎn)歸

134例患者的平均通氣時(shí)間為（100.16±23.38）h，均成功脫機(jī)，有效率為85.9%。改用有創(chuàng)機(jī)械通氣的22例中，有15例經(jīng)有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療后成功脫機(jī)，5例合并多臟器功能衰竭死亡，2例家屬放棄治療。

3 討論

肺性腦病是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥，低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是其最根本的發(fā)病機(jī)制[3]。目前NIPPV已成為COPD合并呼吸衰竭尤其是輕、中度呼吸衰竭的重要治療手段，可使70%～80%甚至更多的患者免于氣管插管[4]，當(dāng)并發(fā)意識(shí)障礙時(shí)，相關(guān)指南多將NIPPV列為禁忌證[2]，臨床實(shí)踐[5-6]表明，COPD患者即使CO2潴留已有意識(shí)障礙者，也可首先試用NIPPV，不會(huì)因此延誤有創(chuàng)通氣時(shí)機(jī)，NIPPV治療數(shù)小時(shí)后若病情無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。本研究結(jié)果顯示NIPPV治療成功率高達(dá)85.9%，說明NIPPV治療COPD合并肺性腦病療效確切，并非禁忌證。通過對(duì)該組患者的治療，筆者有以下體會(huì)：①加強(qiáng)溝通，提高治療依從性和人機(jī)協(xié)調(diào)性。意識(shí)清楚者，要詳細(xì)介紹NIPPV的特點(diǎn)、療效及可能出現(xiàn)的問題和不適，使患者對(duì)該療法有初步的了解和心理準(zhǔn)備，以取得較好的依從性和人機(jī)協(xié)調(diào)性，意識(shí)不清者要向家屬交代清楚并取得家屬的配合。②保持呼吸道暢通是確保治療有效的前提，治療期間應(yīng)加強(qiáng)翻身、叩背、體位引流，鼓勵(lì)清醒患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，昏迷患者及時(shí)置入口咽通氣管建立人工呼吸道吸痰。③選擇合適的鼻/面罩，連接管道及鼻/面罩漏氣直接影響療效。④嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)庵笜?biāo)變化，要確保患者安全。最初數(shù)小時(shí)內(nèi)血?dú)夂停ɑ颍┮庾R(shí)無(wú)改善或惡化者，要積極查找原因，仍無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

表2 NIPPV治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化（）

表2 NIPPV治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化（）

注：與治療前比較，△P＜0.01

時(shí)間 例數(shù)134134134134134134治療前治療后4 h治療后8 h治療后12 h治療后24 h治療后3 d pH 7.17±0.087.25±0.07△7.32±0.05△7.36±0.06△7.38±0.01△7.37±0.08△PaO2（mmHg）47.25±5.2061.32±5.86△75.26±4.37△79.15±3.68△85.17±4.23△92.10±3.17△PaCO2（mmHg）89.27±10.4873.21±10.31△68.35±9.56△62.33±5.25△61.48±6.33△56.71±4.39△

總之，NIPPV治療COPD伴肺性腦病療效確切，能快速緩解癥狀，糾正呼吸衰竭，避免了氣管插管或氣管切開，避免了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及黏膜損傷等并發(fā)癥，減少了患者的痛苦，同時(shí)能縮短病程，減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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