王勇

上海浦南醫(yī)院普外科，上海 200125

手術(shù)是甲狀腺疾病常見的外科治療手段。由于甲狀腺部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)、血管、淋巴管豐富，因此極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，術(shù)后粘連是常見的并發(fā)癥之一[1]。術(shù)后粘連不僅影響審美要求，同時也影響發(fā)聲、吞咽及頸部活動等。如何減少甲狀腺術(shù)后粘連是外科領(lǐng)域的長期課題，包括改良術(shù)式、改良引流物放置途徑和種類或不放置引流、保留甲狀腺被膜等。本研究通過對我院收治的甲狀腺手術(shù)患者，在常規(guī)的甲狀腺次全切除手術(shù)基礎(chǔ)上，實施術(shù)后不放置引流、保留甲狀腺被膜及其在術(shù)中徹底止血后給予防粘連材料醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防術(shù)后粘連，取得了良好的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入條件 為驗證實施不引流、保留甲狀腺被膜應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉等預(yù)防粘連措施后的實驗效果，特規(guī)定納入本研究的手術(shù)病例均為具備實施甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)適應(yīng)證的患者。手術(shù)醫(yī)生均為具有多年臨床經(jīng)驗的具備甲狀腺次全切除術(shù)資質(zhì)的臨床副主任醫(yī)師以上操作。

1.1.2 分組 采用統(tǒng)一入組條件，對入組患者均告知手術(shù)實施方案，在征求患者意愿的基礎(chǔ)上，實施分組，研究采用一一對應(yīng)的原則，分為對照組和觀察組，比例為1∶1。

1.1.3 基本資料 2007年9月～2010年9月，完成全部設(shè)計的研究病例數(shù) 100 例，男:女=34:66，年齡 19～68 歲，平均（39.7±5.2）歲。 其中，對照組 50 例，男∶女=17∶33，平均年齡（38.9±4.7）歲；觀察組 50 例，男∶女=17∶33，平均年齡（40.2±5.3）歲。病種情況為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例 （對照組∶觀察組=17∶18），甲狀腺瘤45例（對照組∶觀察組=23∶22），甲狀腺功能亢進(jìn)20例（對照組∶觀察組=10∶10），入選患者均符合甲狀腺次全切除術(shù)指征，術(shù)后均做病理檢查，無異常。兩組平均年齡、男女患者比例、病種等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例均做頸部低領(lǐng)狀切口，在頸闊肌與頸前肌群之間分離皮瓣，沿頸白線入路切開頸前肌與甲狀腺外科被膜，用食指分別伸入肌層下分離、輕柔鈍性分離頸前肌群與甲狀腺組織，以甲狀腺拉鉤向兩側(cè)牽開頸前肌群，充分暴露雙側(cè)甲狀腺組織，根據(jù)病情要求切除甲狀腺，以可吸收性縫線結(jié)（縫）扎腺體切面各出血點，噴灑微孔多聚糖止血粉，以干紗布按壓充分止血2～3 min后，用生理鹽水充分浸潤紗布，輕輕揭除紗布塊，以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，觀察有無活動性出血后，吸出殘液，以細(xì)絲線對攏或內(nèi)翻縫合甲狀腺被膜，覆蓋粗糙腺體切面，創(chuàng)腔徹底止血后灌滿生理鹽水，觀察有無活動性出血，以單股合成可吸收線依次縫合頸白線、頸闊肌及皮膚。對照組于胸骨上窩皮膚戳窗經(jīng)頸白線切口下端放置橡膠管于甲狀腺兩側(cè)，于術(shù)后24～48 h拔除引流管。實驗組于術(shù)中切除甲狀腺病灶后，取醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉3～6 ml均勻涂抹于甲狀腺創(chuàng)面、頸前肌群深面以及頸闊肌深面。對照組創(chuàng)面未涂抹醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉。

1.3 觀察指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者于術(shù)后7 d觀察皮下積液、切口感染、血腫及切口愈合情況。兩組患者均于術(shù)后6個月隨訪，根據(jù)臨床癥狀和頸部B超檢查判斷粘連情況。

評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)對粘連情況進(jìn)行分級，輕度為頸部輕微異物感、不適感；中度為吞咽時有牽拉、異物感明顯、瘢痕牽動明顯；重度為聲音沙啞、費力，但聲帶無異常。

根據(jù)頸部B超檢查判斷是否粘連，觀察吞咽時氣管和腺體與前方組織問的相對移動情況，以不同步移動和同步移動兩個等級標(biāo)準(zhǔn)分別判斷是否粘連。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均為甲級愈合。其中觀察組1例住院期間因頸部腫脹感明顯穿刺抽液（＜10 ml）。觀察組術(shù)后粘連發(fā)生率低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組術(shù)后顯示同步移動（表示粘連）發(fā)生率低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 1、2。

表1 術(shù)后臨床癥狀表現(xiàn)評估結(jié)果比較[n（%）]

表2 B超檢查結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺手術(shù)為外科常見的手術(shù)，術(shù)后粘連是甲狀腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥。如何減少術(shù)后粘連并發(fā)癥的發(fā)生以及減輕術(shù)后粘連的嚴(yán)重程度，是普外科醫(yī)生關(guān)注和研究的焦點，雖然通過改進(jìn)手術(shù)技巧等有所減少，但仍然有較高的術(shù)后粘連的發(fā)生率[2]。

非手術(shù)技巧因素的甲狀腺手術(shù)粘連預(yù)防措施得到了一定的發(fā)展，其中關(guān)于術(shù)后引流與否、同術(shù)后粘連發(fā)生情況相關(guān)性的研究表明，術(shù)后放置引流比不放置引流更易引發(fā)粘連[3]。術(shù)后不引流技術(shù)的關(guān)鍵是徹底止血，減少滲出。本研究過程中除使用常規(guī)的縫（結(jié)）扎止血技術(shù)外，還采用了微孔多聚糖止血材料進(jìn)行按壓止血，從而成功實現(xiàn)了甲狀腺術(shù)后不引流技術(shù)。此項技術(shù)實施一定要在止血徹底、縫扎可靠的基礎(chǔ)上完成，因此，徹底止血是關(guān)鍵。微孔多聚糖止血球是一種可吸收止血材料，具有止血迅速可靠，減少滲出的作用[4-5]，微孔多聚糖止血球的應(yīng)用，是成功實施術(shù)后不引流技術(shù)的關(guān)鍵。

關(guān)于甲狀腺術(shù)后保留甲狀腺外科被膜覆蓋縫合甲狀腺切除后殘基的做法，是有效減少術(shù)后粘連的有效措施，因此本研究也采用了這一技術(shù)。

透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防外科粘連的報道很多，已經(jīng)成為外科手術(shù)預(yù)防術(shù)后粘連的經(jīng)典防粘連材料，透明質(zhì)酸鈉用于防止外科術(shù)后組織粘連，降低粘連的發(fā)生率，在國內(nèi)外的臨床實踐中得到大量應(yīng)用，在甲狀腺手術(shù)中的預(yù)防粘連作用和安全性亦有研究[6-7]，在普外科用于減輕腹部術(shù)后腹腔粘連，取得良好效果[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉在預(yù)防甲狀腺術(shù)后粘連方面有令人滿意效果，能顯著改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。此材料的應(yīng)用也是觀察組術(shù)后粘連發(fā)生率較低的主要因素之一。

綜上所述，在普外科甲狀腺手術(shù)中，采用術(shù)后不引流技術(shù)，結(jié)合透明質(zhì)酸鈉減少甲狀腺術(shù)后粘連效果明顯，具有較高的臨床推廣價值。

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