韓 智，趙紅利，劉春容，金 瓊

四川省眉山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川眉山 620010

術(shù)后腸梗阻是婦科手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，研究顯示其發(fā)生率為26%～31%[1]。術(shù)后胃腸功能的延遲恢復(fù)會導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐等不適，降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量，延長術(shù)后住院時間。因此促進腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后腸梗阻的是圍術(shù)期護理管理的重要目標(biāo)之一。本研究利用“假飼”原理，選擇常見婦科疾病子宮肌瘤作為研究對象，采用隨機對照試驗評估子宮肌瘤患者術(shù)后咀嚼口香糖促進胃腸功能恢復(fù)的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究擬前瞻性納入2010年8～12月于我院住院行擇期手術(shù)的子宮肌瘤患者300例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為黏膜下肌瘤者；②擬行腹腔鏡或者宮腔鏡治療者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，術(shù)后需進入重癥監(jiān)護室者；④既往有明確消化道疾病者，包括胃腸潰瘍、腸易激綜合征、慢性胃腸炎、腸疝等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后不能耐受咀嚼口香糖者；②未達出院標(biāo)準(zhǔn)要求自動出院者。根據(jù)電腦生成的隨機數(shù)字表將納入患者分為兩組，實驗組（n=150）術(shù)后咀嚼口香糖，對照組（n=150）術(shù)后不咀嚼口香糖。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者納入前均簽署知情同意書。

1.2 方法

由專職研究員負責(zé)對納入患者進行分組，采用密閉不透光的信封保存隨機分組序列，嚴(yán)格實施分配隱藏。所有患者都由同一醫(yī)療組實施子宮肌瘤手術(shù)，手術(shù)方式包括子宮肌瘤剔除術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)和經(jīng)腹子宮全切除術(shù)，對手術(shù)醫(yī)生實施盲法。所有患者均行全身麻醉。術(shù)后均予以鎮(zhèn)痛泵止痛，常規(guī)安置腹腔引流管。術(shù)后由主管護士給實驗組患者發(fā)口香糖，并督促患者按時咀嚼。采用含木糖醇的薄荷味口香糖。實驗組在術(shù)后4 h開始咀嚼口香糖，白天每2小時1次，每次咀嚼15 min，直到首次排氣時為止，夜間不咀嚼口香糖。對照組不咀嚼口香糖。兩組患者術(shù)后12 h開始飲水，首次聞及腸鳴音后進食流質(zhì)，排氣后進食軟食。兩組患者均被鼓勵早期下床活動。由一專職護士負責(zé)結(jié)局測量，每小時聽診1次腸鳴音，并詢問患者是否排氣或排便以及惡心、嘔吐、腹脹等不適，記錄患者是否能耐受術(shù)后咀嚼口香糖。所有患者均被要求自行記錄排氣和排便時間。對專職測量結(jié)局的護士實施盲法。為觀察術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的完整過程，本研究設(shè)定出院標(biāo)準(zhǔn)為能夠耐受固體食物，生活能夠自理，肛門已排便，體溫正常，患者同意出院。

1.3 測量指標(biāo)

本研究的主要指標(biāo)為首次排氣時間。次要指標(biāo)包括首次聞及腸鳴音時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、術(shù)后嘔吐發(fā)生率、術(shù)后腹脹發(fā)生率。所有時間從手術(shù)結(jié)束開始計算。術(shù)后腸梗阻定義為未聞及腸鳴音、肛門未排氣排便，惡心、嘔吐、腹脹超過24 h，甚至需要安置鼻胃管。以患者出院為研究終點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗，非參數(shù)資料比較采用Mann-Whitney檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

從2010年8～12月于我院住院的子宮肌瘤患者315例，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)本研究選擇病例300例，隨機分兩組后依照剔除標(biāo)準(zhǔn)剔除病例9例（其中實驗組1例不能耐受咀嚼口香糖要求退出實驗，實驗組4例和對照組4例術(shù)后肛門未排便即要求自動出院），實際納入病例291例，其中實驗組145例，對照組146例。所有納入患者均能良好耐受術(shù)后咀嚼口香糖，未發(fā)生口香糖的誤吸事件。兩組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者術(shù)后病理檢查均為子宮平滑肌瘤。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的比較

將兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)進行比較，結(jié)果顯示實驗組的首次聞及腸鳴音時間、首次排氣時間、首次排便時間和術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者的一般臨床特征比較[n（%）]

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的比較（）

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.01

組別 首次聞及腸鳴音時間（h）8.34±2.23*15.62±6.52實驗組（n=145）對照組（n=146）首次排氣時間（h）14.04±5.63*28.20±7.95首次排便時間（d）1.87±0.89*2.69±1.28術(shù)后住院時間（d）3.29±0.97*4.26±1.61

2.3 兩組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的比較

將兩組患者術(shù)后發(fā)生胃腸道并發(fā)癥的情況進行比較，結(jié)果顯示對照組的術(shù)后腹脹發(fā)生率明顯高于實驗組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。此外，實驗組術(shù)后腸梗阻和術(shù)后惡心的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組之間術(shù)后嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生的比較[n（%）]

3 討論

子宮肌瘤是婦科最常見的良性疾病之一，據(jù)報道至少有20%的育齡期婦女患有子宮肌瘤。如此龐大的患者群體術(shù)后的早期康復(fù)措施應(yīng)該得到重視和關(guān)注，而胃腸功能的恢復(fù)是整個術(shù)后康復(fù)的第一步，也是圍術(shù)期整體護理的重點之一。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后早期進食可以有效促進胃腸功能的恢復(fù)[1]，但是約有20%的腹部手術(shù)患者術(shù)后不能耐受早期進食[2]。此外還包括微創(chuàng)手術(shù)、胸段硬膜外麻醉、避免鼻胃管的使用和過量液體補充、緩瀉劑的使用等[1]。最近，有研究報道利用“假飼”的原理，讓結(jié)直腸術(shù)后患者咀嚼口香糖可以有效降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率[2]。隨后有3項meta分析[3-5]證實了咀嚼口香糖在胃腸外科手術(shù)后運用的安全性和有效性。由于婦產(chǎn)科的獨立性，對于外科近年來圍術(shù)期治療和護理發(fā)生的變革并未能及時更新，因此，目前婦產(chǎn)科圍術(shù)期的護理管理措施相對保守。咀嚼口香糖為促進婦科患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)提供了一種簡便、安全的干預(yù)方式。

本研究證實子宮肌瘤患者術(shù)后咀嚼口香糖可以明顯促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短首次聞及腸鳴音的時間、首次排氣及排便時間，減少住院時間。目前尚無咀嚼口香糖在子宮肌瘤患者圍術(shù)期的研究報道。本研究的結(jié)果與Abd等[6]和Kafali等[7]在剖宮產(chǎn)術(shù)后的研究結(jié)果相似，但術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間明顯短于Shang等[8]的研究。這可能是因為本研究采用了更為優(yōu)化的術(shù)后咀嚼口香糖方案，短時多次的咀嚼方法在患者耐受性和臨床效果上都可能更好。有研究[9]顯示術(shù)后血管活性腸肽和P物質(zhì)的升高會直接抑制腸道平滑肌的收縮。還有研究[10]證實術(shù)后咀嚼動作可以通過頭-迷走機制刺激腸道功能的恢復(fù)，并且伴隨胃腸道神經(jīng)因子和體液因子的功能增強。上述實驗室研究為婦科術(shù)后咀嚼口香糖提供了生理學(xué)機能的依據(jù)。由于婦科手術(shù)后咀嚼口香糖的應(yīng)用，患者的胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后進食時間提前，減輕術(shù)后禁食給患者帶來的痛苦，縮短術(shù)后康復(fù)進程，直接促進了患者住院時間的縮短，這將有利于節(jié)省醫(yī)療開支和減少醫(yī)源性感染的幾率。

本研究還證實婦科手術(shù)后咀嚼口香糖可以減少術(shù)后腸梗阻、惡心和腹脹的發(fā)生率，改善患者術(shù)后胃腸道癥狀引起的不適，提高術(shù)后生活質(zhì)量。本研究報道的術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率低于國外報道，可能是因為本研究采用的術(shù)后腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格。若將術(shù)后惡心、嘔吐和腹脹定義為輕度術(shù)后腸梗阻，則與國外數(shù)據(jù)類似。由于本研究樣本量不大，觀察到的術(shù)后胃腸道并發(fā)癥較少，所以兩組間比較，差異多無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，本研究納入的患者均能較好地耐受術(shù)后咀嚼口香糖，對患者比較安全。使用無蔗糖口香糖，對糖尿病患者也適用。但是有研究[11-12]報道咽下口香糖可以導(dǎo)致腸梗阻，誤吸口香糖導(dǎo)致的氣道阻塞和繼發(fā)性心跳驟停。此外還有研究[6]報道口香糖的部分成分可導(dǎo)致頭痛、血管炎、慢性腹瀉和體重減輕。子宮肌瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)下容易發(fā)生誤吸，既往對口香糖成分過敏的患者應(yīng)當(dāng)列為禁忌證。因此子宮肌瘤患者術(shù)后咀嚼口香糖并非絕對安全的治療措施，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊后加以選擇。

綜上所述，子宮肌瘤術(shù)后咀嚼口香糖為促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)提供了一種簡便、經(jīng)濟、安全、有效的臨床方法，能夠減輕患者胃腸道不適，提高術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時間，促進患者康復(fù)。本研究將為改良婦科圍術(shù)期護理模式提供高質(zhì)量的臨床證據(jù)。

[1]Kehlet H.Postoperative ileus—an update on preventive techniques[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2008,5(10):552-558.

[2]Schuster R,Grewal N,Greaney GC,et al.Gum chewing reduces ileus after elective open sigmoid colectomy[J].Arch Surg,2006,141(2):174-176.

[3]Vásquez W,Hernández AV,Garcia-Sabrido JL.Is gum chewing useful for ileus after elective colorectal surgery A systematic review and metaanalysis of randomized clinical trials[J].J Gastrointest Surg,2009,13(4):649-656.

[4]Purkayastha S,Tilney HS,Darzi AW,et al.Meta-analysis of randomized studies evaluating chewing gum to enhance postoperative recovery following colectomy[J].Arch Surg,2008,143(8):788-793.

[5]Fitzgerald JE,Ahmed I.Systematic review and meta-analysis of chewinggum therapy in the reduction of postoperative paralytic ileus following gastrointestinal surgery[J].World J Surg,2009,33(12):2557-2566.

[6]Abd-El-Maeboud KH,Ibrahim MI,Shalaby DA,et al.Gum chewing stimulates early return of bowel motility after caesarean section[J].BJOG,2009,116(10):1334-1339.

[7]Kafali H,Duvan CI,Gzdemir E,et al.Influence of gum chewing on postoperative bowel activity after cesarean section[J].Gynecol Obstet Invest,2010,69(2):84-87.

[8]Shang H,Yang Y,Tong X,et al.Gum chewing slightly enhances early recovery from postoperative ileus after cesarean section:results of a prospective,randomized,controlled trial[J].Am J Perinatol,2010,27(5):387-391.

[9]Stewart BT,Woods RJ,Collopy BT,et al.Early feeding after elective open colorectal resections:a prospective randomized trial[J].Aust N Z J Surg,1998,68(2):125-128.

[10]Basse L,Hjort Jakobsen D,Billesblle P,et al.A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection[J].Ann Surg,2000,232(1):51-57.

[11]Milov DE,Andres JM,Erhart NA,et al.Chewing gum bezoars of the gastrointestinal tract[J].Pediatrics,1998,102(2):e22.

[12]Thompson AG,Razak S,Jayasinghe R.Cardiac arrest and chewing gum-an unfortunate combination[J].Med J Aust,2007,187(11-12):635.