覃雪英 ，陸啟峰 ，覃后繼 ，黃美金 ，陸春雷

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，廣西百色 533000

重型肝炎合并肝腎綜合征（hepatorenal syndrome）病死率極高，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，目前尚無特效療法，尋找有效的治療方法，提高搶救成功率，是臨床醫(yī)師一直探討的問題。本研究將36例重型肝炎合并肝腎綜合征患者在常規(guī)內(nèi)科治療加血漿置換術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃灌腸治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月～2010年12月我院感染科收治的重型肝炎合并肝腎綜合征患者76例，其中，男49例，女27例；年齡13～69歲，平均（42.0±4.1）歲。 入選患者均符合 2000年全國病毒性肝炎會議制訂的重型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有患者均存在肝腎綜合征，排除原發(fā)性腎臟疾病和其他引起急性腎功能衰竭的病因。腎功能衰竭（肝腎綜合征）的診斷以血清肌酐（Cr）＞133 mol/L、日尿量＜500 ml、尿鈉＜10 mmol/L、血清鈉＜130 mmol/L、經(jīng)補(bǔ)液治療后無明顯好轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)。其中，急性重型肝炎6例，亞急性重型肝炎5例，慢性重型肝炎65例。將患者分為兩組：A組40例，男25例，女15例，平均年齡（43.0±3.6）歲，其中，急性重型肝炎3例，亞急性重型肝炎3例，慢性重型肝炎34例；B組36例，男24例，女12例，平均年齡（42.0±4.5）歲，其中急性重型肝炎3例，亞急性重型肝炎2例，慢性重型肝炎31例；A、B兩組患者在性別、年齡、疾病構(gòu)成、治療前各類血液指標(biāo)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。另選取30例年齡、性別與A、B組相匹配的門診健康體檢者作為正常對照組（C組）。

1.2 方法

A組：①臥床休息；②輸注人血白蛋白及新鮮血漿、保肝、防治感染；③擴(kuò)容，給予利尿劑，補(bǔ)充熱量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等；④配合人工肝血漿置換術(shù)。方法：使用北京偉力血液凈化WLXGX-888型血液凈化裝置及配套的膜式血漿分離器、管路，在恒溫治療室內(nèi)心電監(jiān)護(hù)下行股靜脈插管，建立體外循環(huán)，每次分離血漿量2500～3000 ml，血流速度80～100 ml/min，血漿分離速度為血流速度的25%～30%，并補(bǔ)充等量新鮮冰凍同型血漿，根據(jù)凝血酶原時間應(yīng)用首劑肝素，治療中根據(jù)血流情況追加肝素，血漿置換前常規(guī)應(yīng)用地塞米松、非那根、鈣劑等預(yù)防不良反應(yīng)，每例患者共行血漿置換治療3次，每隔3 d置換1次。B組：在A組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃煎劑灌腸治療，方法為每次以大黃40 g煎液100 ml灌腸，每日2次，每次保留1 h以上。療程2周。

1.3 觀察指標(biāo)與操作方法

A、B兩組患者均在開始治療前及治療2周后抽取靜脈血，C組空腹12 h以上采集靜脈血。每次采集5 ml，室溫靜置 1 h，離心（3000 r/min）5 min，取上清液，-20℃保存。 血生化檢測采用自動生化分析儀（日本奧林巴斯-100）測定。凝血酶原時間（PT）采用半自動血凝儀（倍肯-4BC）測定，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[2]評判。顯效：意識清醒，腹水消退，并發(fā)癥控制，電解質(zhì)紊亂糾正，24 h 尿量＞1500 ml，血尿素氮（BUN）、Cr降至正常。有效：意識清醒，腹水明顯減輕，并發(fā)癥基本控制，電解質(zhì)接近正常，24 h 尿量＞1000 ml，血 BUN、Cr含量均下降，但高于正常值。無效：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查與治療前無變化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后血清生化指標(biāo)及尿量的變化情況比較

兩組治療前血清鉀、鈉、BUN、Cr、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活動度（PTA）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善（P＜0.01），B組治療后各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01），BUN、Cr和血清鉀與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組治療后BUN、Cr和血清鉀與C組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組尿量均較治療前明顯增加，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。 見表 1。

表1 A、B兩組治療前后各類血液指標(biāo)及尿量比較（）

表1 A、B兩組治療前后各類血液指標(biāo)及尿量比較（）

注：與治療前比較，▲P＜0.01；與 A 組治療后比較，△P＜0.05，◆P＜0.01；與 B 組治療后比較，※P＞0.05；“-”為 C 組未檢測項(xiàng)目

組別 例數(shù) 時間40 PTA（%）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L） K+（mmol/L） 尿量（ml/d）A組B組36治療前治療后治療前治療后C組30 TBIL（μmol/L）353.9±120.4152.6±75.4▲357.4±126.3108.5±43.8▲△-ALT（U/L）329.8±159.3101.5±35.5▲325.8±155.175.6±27.5▲◆-ALB（g/L）31.6±4.735.3±2.2▲29.9±4.637.2±1.8▲◆-28.3±7.263.6±17.3▲27.8±7.485.8±17.9▲◆-16.6±6.69.2±3.4▲17.8±3.67.6±2.1▲△6.8±2.6◆※361.6±88.6176.2±30.6▲371.2±76.3116.4±10.6▲◆118.4±20.1◆※6.2±1.64.9±0.6▲6.6±0.83.8±0.4▲◆3.9±0.2◆※423.1±120.31106.8±150.6▲406.2±110.31836.1±180.4▲◆-

2.2 療效比較

治療后A組顯效9例，有效14例，無效17例，總有效率為57.5%；B分別為10、19、7例，總有效率為80.6%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.661，P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)

治療組36例共進(jìn)行血漿置換108次，其中6例次出現(xiàn)手足及口唇發(fā)麻，8例次出現(xiàn)胸部緊束感，1例次出現(xiàn)低血壓，4例次出現(xiàn)皮膚瘙癢及蕁麻疹，均經(jīng)對癥處理后癥狀消失，并能繼續(xù)完成血漿置換治療；大黃煎劑灌腸治療過程均無任何不良反應(yīng)。

3 討論

肝腎綜合征是肝硬化或其他嚴(yán)重肝病時發(fā)生的一種預(yù)后極差的嚴(yán)重并發(fā)癥，以腎功能衰竭、血流動力學(xué)改變和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低為特征，臨床以少尿或無尿及血尿素氮、肌酐升高等為主要表現(xiàn)，但腎臟無器質(zhì)性病變[3-4]。在重型肝炎患者中，肝腎綜合征發(fā)生率為60%～80%。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，肝功能衰竭時多種因素造成舒血管物質(zhì)生成增加，累及循環(huán)系統(tǒng)，引起外周動脈舒張阻力下降，導(dǎo)致腎血流量下降。有學(xué)者[5]提出肝腎綜合征的二次打擊學(xué)說，即肝功能障礙、肝源性門脈高壓所導(dǎo)致的內(nèi)臟血管擴(kuò)張是肝腎綜合征的基礎(chǔ)，為第一次打擊；各種導(dǎo)致有效動脈內(nèi)血容量降低或腎血管收縮的因素（內(nèi)毒素血癥、利尿過度、消化道出血等）可促肝腎綜合征發(fā)生，為第二次打擊。另外，一些有害細(xì)胞因子生成增多也可能成為HRS的發(fā)病因素。目前肝腎綜合征的治療主要是針對原發(fā)病治療，臨床上以保肝、防治感染、維持水及電解質(zhì)平衡、血管活性藥物、利尿劑的應(yīng)用和血液凈化等綜合治療為主要措施，而肝腎綜合征的好轉(zhuǎn)多取決于原發(fā)病的好轉(zhuǎn)及誘因的去除，但臨床效果往往不明顯，因此，臨床醫(yī)生一直在研究盡可能有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法以提高搶救成功率。

血漿置換是我國目前應(yīng)用最為廣泛的人工肝治療方法。其作用機(jī)制主要是應(yīng)用機(jī)械性血液凈化原理，能清除大、中、小各種分子量的有害物質(zhì)，包括內(nèi)毒素、短鏈脂肪酸以及和白蛋白結(jié)合的芳香族氨基酸、膽汁酸、膽紅素、酚、硫醇、吲哚等毒素，同時用新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子、調(diào)理素等活性物質(zhì)，改善和恢復(fù)患者的體液免疫、細(xì)胞免疫功能，抑制疾病的發(fā)展，在重型肝炎的治療中顯示了重大的支持作用。本研究中A、B兩組患者治療后癥狀、體征、肝腎功能、電解質(zhì)及尿量均較治療前明顯改善（P＜0.05），說明血漿置換治療肝腎綜合征是切實(shí)有效的。

近年來中藥治療重型肝炎取得了長足的進(jìn)步，尤其是中藥大黃在肝病領(lǐng)域的應(yīng)用極為廣泛。大黃具有活血化瘀、導(dǎo)瀉的作用，加速腸道內(nèi)毒素的排泄，減少毒素的吸收，減少毒物對肝腎功能的進(jìn)一步損害，擴(kuò)張膽管，起到利膽退黃的作用[6]，并通過影響氨基酸的代謝降低血中尿素氮和肌酐含量，降低血BUN、Cr的含量，從而降低病死率[7]。由于一些細(xì)胞因子在肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)制也中起著重要的作用，筆者推測降低血清中各種有害細(xì)胞因子水平對肝腎綜合征治療有一定作用，有文獻(xiàn)[8]報道，血漿置換聯(lián)合大黃灌腸治療能有效降低血清多種有害細(xì)胞因子的水平，從分子生物學(xué)角度給筆者的推測提供了治療根據(jù)。本研究使用血漿置換聯(lián)合大黃灌腸治療肝腎綜合征36例，肝腎功能及電解質(zhì)均較治療前明顯改善，各項(xiàng)血液指標(biāo)、尿量及總有效率與A組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而且BUN、Cr及血清鉀水平接近C組（P＞0.05），可見血漿置換聯(lián)合大黃灌腸治療肝腎綜合征，兩者發(fā)揮協(xié)同作用，療效顯著，不良反應(yīng)少，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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