覃雪英 ，陸啟峰 ，覃后繼 ，黃美金 ，陸春雷

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，廣西百色 533000

重型肝炎合并肝腎綜合征（hepatorenal syndrome）病死率極高，是嚴重危害人類健康的疾病之一，目前尚無特效療法，尋找有效的治療方法，提高搶救成功率，是臨床醫(yī)師一直探討的問題。本研究將36例重型肝炎合并肝腎綜合征患者在常規(guī)內(nèi)科治療加血漿置換術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃灌腸治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月～2010年12月我院感染科收治的重型肝炎合并肝腎綜合征患者76例，其中，男49例，女27例；年齡13～69歲，平均（42.0±4.1）歲。 入選患者均符合 2000年全國病毒性肝炎會議制訂的重型病毒性肝炎診斷標準[1]，所有患者均存在肝腎綜合征，排除原發(fā)性腎臟疾病和其他引起急性腎功能衰竭的病因。腎功能衰竭（肝腎綜合征）的診斷以血清肌酐（Cr）＞133 mol/L、日尿量＜500 ml、尿鈉＜10 mmol/L、血清鈉＜130 mmol/L、經(jīng)補液治療后無明顯好轉(zhuǎn)為標準。其中，急性重型肝炎6例，亞急性重型肝炎5例，慢性重型肝炎65例。將患者分為兩組：A組40例，男25例，女15例，平均年齡（43.0±3.6）歲，其中，急性重型肝炎3例，亞急性重型肝炎3例，慢性重型肝炎34例；B組36例，男24例，女12例，平均年齡（42.0±4.5）歲，其中急性重型肝炎3例，亞急性重型肝炎2例，慢性重型肝炎31例；A、B兩組患者在性別、年齡、疾病構(gòu)成、治療前各類血液指標方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。另選取30例年齡、性別與A、B組相匹配的門診健康體檢者作為正常對照組（C組）。

1.2 方法

A組：①臥床休息；②輸注人血白蛋白及新鮮血漿、保肝、防治感染；③擴容，給予利尿劑，補充熱量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等；④配合人工肝血漿置換術(shù)。方法：使用北京偉力血液凈化WLXGX-888型血液凈化裝置及配套的膜式血漿分離器、管路，在恒溫治療室內(nèi)心電監(jiān)護下行股靜脈插管，建立體外循環(huán)，每次分離血漿量2500～3000 ml，血流速度80～100 ml/min，血漿分離速度為血流速度的25%～30%，并補充等量新鮮冰凍同型血漿，根據(jù)凝血酶原時間應(yīng)用首劑肝素，治療中根據(jù)血流情況追加肝素，血漿置換前常規(guī)應(yīng)用地塞米松、非那根、鈣劑等預(yù)防不良反應(yīng)，每例患者共行血漿置換治療3次，每隔3 d置換1次。B組：在A組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃煎劑灌腸治療，方法為每次以大黃40 g煎液100 ml灌腸，每日2次，每次保留1 h以上。療程2周。

1.3 觀察指標與操作方法

A、B兩組患者均在開始治療前及治療2周后抽取靜脈血，C組空腹12 h以上采集靜脈血。每次采集5 ml，室溫靜置 1 h，離心（3000 r/min）5 min，取上清液，-20℃保存。 血生化檢測采用自動生化分析儀（日本奧林巴斯-100）測定。凝血酶原時間（PT）采用半自動血凝儀（倍肯-4BC）測定，嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.4 療效判斷標準

參照文獻[2]評判。顯效：意識清醒，腹水消退，并發(fā)癥控制，電解質(zhì)紊亂糾正，24 h 尿量＞1500 ml，血尿素氮（BUN）、Cr降至正常。有效：意識清醒，腹水明顯減輕，并發(fā)癥基本控制，電解質(zhì)接近正常，24 h 尿量＞1000 ml，血 BUN、Cr含量均下降，但高于正常值。無效：臨床癥狀、體征、實驗室檢查與治療前無變化。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后血清生化指標及尿量的變化情況比較

兩組治療前血清鉀、鈉、BUN、Cr、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活動度（PTA）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組各項指標均較治療前改善（P＜0.01），B組治療后各項指標改善程度均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01），BUN、Cr和血清鉀與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組治療后BUN、Cr和血清鉀與C組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組尿量均較治療前明顯增加，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。 見表 1。

表1 A、B兩組治療前后各類血液指標及尿量比較（）

表1 A、B兩組治療前后各類血液指標及尿量比較（）

注：與治療前比較，▲P＜0.01；與 A 組治療后比較，△P＜0.05，◆P＜0.01；與 B 組治療后比較，※P＞0.05；“-”為 C 組未檢測項目

組別 例數(shù) 時間40 PTA（%）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L） K+（mmol/L） 尿量（ml/d）A組B組36治療前治療后治療前治療后C組30 TBIL（μmol/L）353.9±120.4152.6±75.4▲357.4±126.3108.5±43.8▲△-ALT（U/L）329.8±159.3101.5±35.5▲325.8±155.175.6±27.5▲◆-ALB（g/L）31.6±4.735.3±2.2▲29.9±4.637.2±1.8▲◆-28.3±7.263.6±17.3▲27.8±7.485.8±17.9▲◆-16.6±6.69.2±3.4▲17.8±3.67.6±2.1▲△6.8±2.6◆※361.6±88.6176.2±30.6▲371.2±76.3116.4±10.6▲◆118.4±20.1◆※6.2±1.64.9±0.6▲6.6±0.83.8±0.4▲◆3.9±0.2◆※423.1±120.31106.8±150.6▲406.2±110.31836.1±180.4▲◆-

2.2 療效比較

治療后A組顯效9例，有效14例，無效17例，總有效率為57.5%；B分別為10、19、7例，總有效率為80.6%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.661，P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)

治療組36例共進行血漿置換108次，其中6例次出現(xiàn)手足及口唇發(fā)麻，8例次出現(xiàn)胸部緊束感，1例次出現(xiàn)低血壓，4例次出現(xiàn)皮膚瘙癢及蕁麻疹，均經(jīng)對癥處理后癥狀消失，并能繼續(xù)完成血漿置換治療；大黃煎劑灌腸治療過程均無任何不良反應(yīng)。

3 討論

肝腎綜合征是肝硬化或其他嚴重肝病時發(fā)生的一種預(yù)后極差的嚴重并發(fā)癥，以腎功能衰竭、血流動力學(xué)改變和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎小球濾過率降低為特征，臨床以少尿或無尿及血尿素氮、肌酐升高等為主要表現(xiàn)，但腎臟無器質(zhì)性病變[3-4]。在重型肝炎患者中，肝腎綜合征發(fā)生率為60%～80%。其發(fā)病機制復(fù)雜，肝功能衰竭時多種因素造成舒血管物質(zhì)生成增加，累及循環(huán)系統(tǒng)，引起外周動脈舒張阻力下降，導(dǎo)致腎血流量下降。有學(xué)者[5]提出肝腎綜合征的二次打擊學(xué)說，即肝功能障礙、肝源性門脈高壓所導(dǎo)致的內(nèi)臟血管擴張是肝腎綜合征的基礎(chǔ)，為第一次打擊；各種導(dǎo)致有效動脈內(nèi)血容量降低或腎血管收縮的因素（內(nèi)毒素血癥、利尿過度、消化道出血等）可促肝腎綜合征發(fā)生，為第二次打擊。另外，一些有害細胞因子生成增多也可能成為HRS的發(fā)病因素。目前肝腎綜合征的治療主要是針對原發(fā)病治療，臨床上以保肝、防治感染、維持水及電解質(zhì)平衡、血管活性藥物、利尿劑的應(yīng)用和血液凈化等綜合治療為主要措施，而肝腎綜合征的好轉(zhuǎn)多取決于原發(fā)病的好轉(zhuǎn)及誘因的去除，但臨床效果往往不明顯，因此，臨床醫(yī)生一直在研究盡可能有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法以提高搶救成功率。

血漿置換是我國目前應(yīng)用最為廣泛的人工肝治療方法。其作用機制主要是應(yīng)用機械性血液凈化原理，能清除大、中、小各種分子量的有害物質(zhì)，包括內(nèi)毒素、短鏈脂肪酸以及和白蛋白結(jié)合的芳香族氨基酸、膽汁酸、膽紅素、酚、硫醇、吲哚等毒素，同時用新鮮冰凍血漿補充凝血因子、調(diào)理素等活性物質(zhì)，改善和恢復(fù)患者的體液免疫、細胞免疫功能，抑制疾病的發(fā)展，在重型肝炎的治療中顯示了重大的支持作用。本研究中A、B兩組患者治療后癥狀、體征、肝腎功能、電解質(zhì)及尿量均較治療前明顯改善（P＜0.05），說明血漿置換治療肝腎綜合征是切實有效的。

近年來中藥治療重型肝炎取得了長足的進步，尤其是中藥大黃在肝病領(lǐng)域的應(yīng)用極為廣泛。大黃具有活血化瘀、導(dǎo)瀉的作用，加速腸道內(nèi)毒素的排泄，減少毒素的吸收，減少毒物對肝腎功能的進一步損害，擴張膽管，起到利膽退黃的作用[6]，并通過影響氨基酸的代謝降低血中尿素氮和肌酐含量，降低血BUN、Cr的含量，從而降低病死率[7]。由于一些細胞因子在肝腎綜合征的發(fā)病機制也中起著重要的作用，筆者推測降低血清中各種有害細胞因子水平對肝腎綜合征治療有一定作用，有文獻[8]報道，血漿置換聯(lián)合大黃灌腸治療能有效降低血清多種有害細胞因子的水平，從分子生物學(xué)角度給筆者的推測提供了治療根據(jù)。本研究使用血漿置換聯(lián)合大黃灌腸治療肝腎綜合征36例，肝腎功能及電解質(zhì)均較治療前明顯改善，各項血液指標、尿量及總有效率與A組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而且BUN、Cr及血清鉀水平接近C組（P＞0.05），可見血漿置換聯(lián)合大黃灌腸治療肝腎綜合征，兩者發(fā)揮協(xié)同作用，療效顯著，不良反應(yīng)少，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會傳染病分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1):52-56.

[2]金云.持續(xù)靜脈血液透析濾過對肝腎綜合征的近期療效觀察[J].臨床薈萃,2001,16(10):447.

[3]Angeli P,Merkel C.Pathogenesis and management of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis[J].J Hepatol,2008,48(Suppl 1):S93-103.

[4]Mc Cormick PA,Donnelly C.Management of hepatorenal syndrome[J].Pharmacol Ther,2008,119(1):1-6.

[5]Wong F,Blendis L.New challenge of hepatorenal syndrome:prevention and treatment[J].Hepatology,2001,34(6):1242-1251.

[6]陳慶仁,劉江峰,許國容,等.川芎嗪聯(lián)合酚妥拉明與大黃治療肝硬化并肝腎綜合征的療效觀察[J].臨床肝膽病雜志,2008,24(5):382-383.

[7]閆彩文,郭霞,王韶峰,等.前列地爾聯(lián)合中藥保留灌腸治療肝腎綜合征的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2009,10(8):733.

[8]覃雪英,陸啟峰,覃后繼,等.血漿置換聯(lián)合大黃灌腸治療對重型肝炎患者血清細胞因子的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(11):3801-3803.