畢 瑞，沈立茹

(河北省唐山市人民醫(yī)院藥劑科，河北 唐山 063000)

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》相關(guān)要求，我院于2008年建立靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAs)，為藥師參與臨床藥學(xué)服務(wù)提供了場所，保證了臨床合理用藥，但工作中也發(fā)現(xiàn)一些不合理用藥處方。筆者在此對本院2008年9月至2009年10月藥師登記的不合理用藥處方進(jìn)行歸納分析，并提出避免不合理用藥的建議。

1 資料與方法

收集我院2008年9月至2009年10月靜脈用藥調(diào)配中心藥師所記錄的不合理用藥處方，按不合理用藥類型等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

2008年9月至2009年10月，靜脈用藥調(diào)配中心藥師糾正不合理用藥處方共37張。詳見表1。

表1 不合理用藥處方分類統(tǒng)計(jì)

2.2 分析

2.2.1 溶劑選用不當(dāng)

如紫杉醇脂質(zhì)體210 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注。本品只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀釋，不可用生理鹽水或其他溶液溶解、稀釋，因電解質(zhì)溶液會造成生脂質(zhì)體聚集。如注射用鹽酸表柔比星110 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中入壺(把藥液加入到莫非氏管中，讓藥物以高濃度、快速地滴入到體內(nèi)，以減少某些藥品的刺激性)。注射用鹽酸表柔比星應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋，避免由于pH的原因產(chǎn)生渾濁或降低效價(5%葡萄糖注射液 pH 為 3.2～5.5，而 0.9%氯化鈉注射液 pH 為 4.5～7.0)。又如奧沙利鉑150 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注。奧沙利鉑為草酸根合鉑，是第一個上市的抗腫瘤手性鉑配合物，水中溶解度介于卡鉑和順鉑之間，其溶劑也應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液。原因是奧沙利鉑既與Cl－發(fā)生取代反應(yīng)，又同時進(jìn)行水合反應(yīng)。當(dāng)Cl－過量時，主要表現(xiàn)為奧沙利鉑與Cl－的取代反應(yīng)，當(dāng)氯化鈉濃度為0.1538 mol/mL(即生理鹽水的濃度)時，奧沙利鉑分解1% ～2%時間不足2 h。因此，臨床上不能用0.9%氯化鈉注射液配置奧沙利鉑[1]。如卡鉑注射液(10 mL∶100 mg×5)加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注。卡鉑是第2代鉑配合物，理化性質(zhì)、抗腫瘤活性和抗瘤譜與順鉑相似，但卡鉑注射液溶劑只能用5%葡萄糖注射液溶解，原因同奧沙利鉑。

2.2.2 藥物濃度不當(dāng)

如依托泊苷0.1 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注。依托泊苷說明書中明確要求本藥品使用濃度不超過0.25 g/L，而實(shí)際用法藥物質(zhì)量濃度過大。依托泊苷有明顯骨髓抑制作用，其質(zhì)量濃度過大，會加重骨髓抑制，故應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液500 mL。如長春瑞濱40 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注。說明書中要求必須溶于生理鹽水，于短時間(15～20 min)靜脈輸入。由于溶劑劑量過大，不能在短時間內(nèi)輸完，使單位時間內(nèi)輸入體內(nèi)的藥物質(zhì)量濃度降低，影響治療效果。故應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液100 mL。如注射用亞葉酸鈣400 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注。藥品說明書指出規(guī)定的劑量和給藥時間均應(yīng)嚴(yán)格遵守，不得隨意改變，本品用量為200 mg/m2，超劑量給藥會增加發(fā)生不良反應(yīng)的幾率。如吡柔比星120 mg，用法入壺。此用量遠(yuǎn)大于說明書中規(guī)定劑量，劑量過大會增加其不良反應(yīng)。

2.2.3 藥物滴注順序不當(dāng)

如患者需要紫衫醇和順鉑聯(lián)合用藥，病區(qū)要求先配制順鉑，然后再滴注紫杉醇。筆者認(rèn)為這種方法不妥，應(yīng)為紫杉醇在前、順鉑在后。因?yàn)樽仙即级拘苑磻?yīng)包括骨髓抑制、神經(jīng)毒性、心血管毒性、關(guān)節(jié)和肌肉痛、胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性、脫發(fā)等。先輸注順鉑會加重紫杉醇的毒性反應(yīng)，這可能是由于順鉑對細(xì)胞色素酶的調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致了紫杉醇的血漿清除率下降。先輸注紫杉醇后用順鉑能降低其毒性，并增強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的殺傷力。

2.2.4 藥物滴注時間不當(dāng)

如異環(huán)磷酰胺3 g、美司鈉注射液0.8 g加乳酸鈉林格注射液500 mL。異環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)之一為泌尿道反應(yīng)，可致出血性膀胱炎，因此用美司鈉注射液預(yù)防其泌尿道毒性。美司鈉注射液給藥時間應(yīng)為0，4，8 h后的時段，共3次。因此，筆者認(rèn)為把異環(huán)磷酰胺3 g、美司鈉注射液0.8 g共同加入乳酸鈉林格注射液中，起不到預(yù)防泌尿道毒性的作用。

2.2.5 藥物用法不當(dāng)

如鹽酸表柔比星60 mg加5%葡萄糖250 mL，用法為靜脈滴注。鹽酸表柔比星刺激性比較大，用法應(yīng)該選用入壺的方式，并在相對短的的時間內(nèi)輸入體內(nèi)，以減少對血管壁的刺激。這可能是醫(yī)務(wù)人員錄入醫(yī)囑時操作失誤，或者對此問題重視不夠而重復(fù)出現(xiàn)。一些藥物在劑量、數(shù)量上的錄入錯誤也時有發(fā)生，因此需要醫(yī)務(wù)人員增加核對次數(shù)，盡量減少可以避免的差錯。

3 建議

3.1 加強(qiáng)用藥分析軟件建設(shè)

使用方便、信息準(zhǔn)確的用藥分析軟件是開展靜脈用藥調(diào)配中心工作必不可少的工具。此外，藥師可以從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中得到準(zhǔn)確的患者信息，如病理狀態(tài)、生理狀態(tài)、生化指標(biāo)、肝腎功能、用藥史等[2]，這樣方便藥師審核處方。

3.2 加強(qiáng)處方審核

通過藥師的審方、排藥以及雙人核對，再加上護(hù)士配置藥物前再次核對，可以有效減少醫(yī)療錯誤，包括錯誤的藥物、劑量、給藥途徑、配置方法和溶劑等[2]。

3.3 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平

靜脈用藥調(diào)配中心藥師應(yīng)經(jīng)常查閱相關(guān)書籍與文獻(xiàn)，不斷地更新和充實(shí)知識;同時，應(yīng)經(jīng)常與臨床醫(yī)生探討，學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識。如果藥師將藥學(xué)知識與臨床經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合起來，就可以更好地為臨床提供藥學(xué)服務(wù)。

3.4 不求規(guī)模，只求質(zhì)量

質(zhì)量是體現(xiàn)社會效益的唯一指標(biāo)，不能陷入“低水平、廣覆蓋”的狀態(tài)，應(yīng)根據(jù)符合條件的藥師人數(shù)來確定靜脈用藥調(diào)配中心的規(guī)模，確保每一份由靜脈用藥調(diào)配中心配置的藥物，都經(jīng)過了藥師的嚴(yán)格審方[3]，以保證臨床用藥安全。

[1]高文桂，楊一昆，普紹平，等.鉑(Ⅱ)類抗癌藥物的溶液化學(xué)反應(yīng)特性[J].貴金屬，2001，22(4):54－59.

[2]王淑英，曹麗融.臨床藥師在靜脈給藥配置服務(wù)中的作用[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，12(14):1882 －1883.

[3]壽 軍，徐 翔.靜脈用藥調(diào)配中心——藥學(xué)服務(wù)于臨床的新節(jié)點(diǎn)[J].中國藥業(yè)，2007，16(10):47.