姚 冰，彭曉燕，李曉波，蘇瀟瀟

(湖北省襄樊市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 襄樊 441000)

2010年衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(以下簡稱《點評規(guī)范》)，以規(guī)范醫(yī)院處方點評工作。為了解目前我院門診處方的合理性，特隨機(jī)抽取2010年門診處方，統(tǒng)計并分析不合理情況，并探討藥學(xué)部門在實施具體點評工作中存在的難點，以持續(xù)性改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和藥品臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

對我院2010年3月至7月的門診處方進(jìn)行抽樣統(tǒng)計和點評，隨機(jī)抽取每月各2 d，每天1000張?zhí)幏?，共?0000張。處方樣本基本覆蓋全院門診各科，具有一定的代表性。依據(jù)《點評規(guī)范》相關(guān)規(guī)定，參照處方點評工作表相關(guān)要求制訂表格，利用Excel表對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計。并根據(jù)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《臨床用藥須知》《新編藥物學(xué)》《藥物聯(lián)用禁忌手冊》等專業(yè)書籍和藥品說明書，對處方的規(guī)范性、用藥不適宜性及超常處方情況進(jìn)行分類點評。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

10000張?zhí)幏街?，平均用藥品種2.82張，平均處方金額83.32元，基本藥物品種數(shù)比例40.12%，平均藥品通用名比例100%，不合理處方比例9.12%，按《點評規(guī)范》中判定，不規(guī)范 430張(4.30%)，用藥不適宜處方 455 張 (4.55%)，超常處方 27 張(0.27%)，包括無適應(yīng)證用藥14張(0.14%)和同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物13張(0.13%)。具體情況見表1至表3。

2.2 不合理處方點評

2.2.1 不規(guī)范處方

未寫臨床診斷或書寫不全:電子處方中多見臨床診斷一項完全空白，甚至有男性患者診斷為盆腔炎、宮頸衣原體感染等情況;手寫處方多見不規(guī)范簡寫或診斷一項字跡難以辨認(rèn)，如腰椎間盤突出癥簡寫為“腰突癥”，支氣管肺炎簡寫為“支肺炎”，糖尿病簡寫代碼“DM”，甚至有些代碼證藥師不知其意，還有的字跡無法辨認(rèn)，給藥師審方帶來很大的困難。臨床診斷是處方的重要組成部分，如此不規(guī)范，藥師對處方將無法正常進(jìn)行適宜性審核。

表1 抗菌藥物和注射劑使用情況[張(%)]

表2 不規(guī)范處方情況

表3 用藥不適宜處方

處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項:手寫處方多見缺年齡、科別等項目，或?qū)⒛挲g寫為“成”。部分處方正文中缺少藥物的給藥量和途徑，如片劑、膠囊劑藥品無“口服”或“PO”字樣予以標(biāo)示;眼藥水只寫明每日幾次、點眼，無每次用藥的滴數(shù)(無單次用量)。電子處方則較多出現(xiàn)患者年齡為“0天”的現(xiàn)象。年齡是藥師對藥品用法用量進(jìn)行適宜性審核的依據(jù)，特別是對12歲以下兒童和65歲以上的老年患者，無具體的年齡則無法判別用量是否合理。

門診處方超過7日量，急診處方超過3日量:《點評規(guī)范》中明確指出，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量應(yīng)注明理由。但抽查中發(fā)現(xiàn)，超過規(guī)定用藥時間的處方多數(shù)未注明理由，如診斷為“中孕”的女性患者給予枸櫞酸蘋果酸鈣1個月的用量，糖尿病患者開具長達(dá)兩個月的降糖藥物;缺臨床診斷的女性患者給予規(guī)格為0.125 g×24粒/盒的紅霉素腸溶膠囊(微丸)4盒，2次/日，4片/次，時間也超長;急診科患者“眩暈待查”給予5 d的“天麻注射液”靜脈滴注等，均不符合該項要求。

處方修改或藥品超劑量使用未注明原因簽名:處方修改后無簽名和日期的多見于手寫處方，藥品超劑量使用未注明原因和簽名的手寫和電子處方均存在。藥師在審核這類處方時，應(yīng)將該處方退回醫(yī)師處修改合格后再予調(diào)劑。

藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚:手寫處方多見開具藥品無規(guī)格只有數(shù)量(多見中成藥口服品種)、開具藥品只有數(shù)量無單位或藥品劑量只有數(shù)字無單位“g”的現(xiàn)象;電子處方因完善的系統(tǒng)，幾乎無此類錯誤。

藥師未簽名:審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師的簽名是藥師職責(zé)和地位的體現(xiàn)。《點評規(guī)范》明確指出，藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，應(yīng)受到相應(yīng)的處罰。這些規(guī)定不僅使藥學(xué)部門在合理用藥方面有了發(fā)言權(quán)，以法律的形式賦予藥學(xué)部對醫(yī)師處方進(jìn)行評價的權(quán)力[1]，還使得職責(zé)重點有了新的突破，藥學(xué)人員的地位也有了提高，所以藥學(xué)人員觀念與職責(zé)應(yīng)全面轉(zhuǎn)變，正視自己的權(quán)力和職責(zé)。

其他:手寫處方少見用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“備用”和醫(yī)師未簽名等情況，但多見醫(yī)師簽名字跡潦草。

2.2.2 用藥不適宜處方點評

用法、用量不適宜:如單次劑量偏大或超量，1歲女性支氣管炎患兒，單次給予頭孢呋辛4.0 g靜脈滴注明顯超量，而正確用法是每日劑量按體重60 mg/kg較適合;2歲女性上呼吸道感染患兒，給予頭孢米諾1.25 g靜脈滴注，劑量偏大。如單次劑量過小，口服氟氯西林膠囊(0.25 g/粒)每日兩次、每次0.25 g;23歲女性宮頸炎患者給予止血寧膠囊1次/日、1粒/次等劑量偏小情況。單次劑量過小，達(dá)不到治療效果，而劑量過大不僅增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生幾率，并且浪費資源。如給藥次數(shù)不適宜，阿奇霉素片1日給藥3次沒有考慮該藥半衰期長的特點，容易造成蓄積中毒。另外，多張電子處方出現(xiàn)口服藥單次用量為“四盒”“兩盒”、外用藥用“一瓶”等整包裝的用法，或一張?zhí)幏讲徽撻_具幾種藥品，用法用量均為1天1次、1次1粒，顯然為錄入錯誤。用法用量的正確性直接關(guān)系到患者的用藥安全，應(yīng)引起注意。

聯(lián)合用藥不適宜:我院將沒有聯(lián)合用藥指征和沒有明顯協(xié)同作用的藥物聯(lián)用定為聯(lián)合用藥不適宜，如上呼吸道感染給予頭孢噻肟鈉+哌拉西林他唑巴坦鈉聯(lián)用，支氣管炎給予頭孢唑林鈉針+頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉針聯(lián)用。合理的聯(lián)合用藥首先考慮的是該疾病有無聯(lián)合用藥指征，其次是聯(lián)用藥物是否可達(dá)到協(xié)同或累加作用。

有配伍禁忌或者不良相互作用:如聯(lián)用降低療效，抗菌藥物與活菌制劑聯(lián)用(頭孢克肟分散片+四聯(lián)活菌片)、維生素C針和胰島素針加入同一組輸液等情況;溶劑不合適，5%葡萄糖注射液+青霉素針或阿莫西林舒巴坦針配伍靜脈滴注[2];理化配伍禁忌，頭孢呋辛鈉針+地塞米松磷酸鈉針、苯唑青霉素針+地塞米松磷酸鈉針、維生素C針+維生素K1針等，可能與醫(yī)師習(xí)慣用藥有關(guān);聯(lián)用增加毒性，診斷為外傷的患者給予克林霉素針+依替米星針靜脈滴注，說明書明確指出依替米星為氨基糖苷類抗生素，克林霉素可增強(qiáng)該類藥物的神經(jīng)肌肉阻斷作用，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用;中藥注射劑或生物制劑與其他藥物聯(lián)用，未按規(guī)定單獨使用，熱毒寧注射液+地塞米松注射液靜脈滴注、復(fù)方骨肽注射液+氯化鉀注射液聯(lián)用等。

遴選藥品不適宜:表現(xiàn)在用藥檔次過高或存在潛在不良反應(yīng)或作用。如上呼吸道感染、毛細(xì)支氣管炎給予頭孢吡肟針靜脈滴注。頭孢吡肟為第4代頭孢菌素，我院劃分在三線使用，用在此處檔次過高。一75歲老年患者慢性腎功能衰竭、尿毒癥使用硝苯地平緩釋片，而藥品說明書指出，不可逆腎功能衰竭患者應(yīng)慎用。

給藥途徑不適宜:如腹瀉患者使用慶大霉素注射液用于口服，可選用慶大霉素片劑給予口服。另外電子處方出現(xiàn)麥白霉素顆粒局部外用、頭孢克肟片滴鼻、頭孢米諾鈉針用于口服等錯誤給藥途徑，提示醫(yī)師在錄入過程中應(yīng)注意給藥途徑的意義。

2.2.3 超常處方點評

無適應(yīng)證用藥:如診斷為急性胃炎給予阿洛西林靜脈滴注，診斷為濕疹給予維生素E乳膏，診斷為脂肪肝給予鹽酸雷尼替丁膠囊、阿莫西林膠囊，另外有電子處方診斷為胃炎給予參柏舒陰洗液和氟康唑分散片，明顯存在診斷的錄入錯誤，也屬無適應(yīng)證用藥。

同時開具2種以上藥理作用相同的藥物:如診斷為結(jié)膜炎的患者給予氧氟沙星滴眼液+洛美沙星眼用凝膠，氧氟沙星與洛美沙星同為喹諾酮類廣譜抗菌藥物，作用靶位、藥理作用相同，聯(lián)合用藥無協(xié)同作用。另一子宮頸炎患者，給予阿奇霉素注射液+紅霉素腸溶膠囊，兩藥同為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，作用機(jī)制相同，且能口服給藥治療的疾病，盡量不靜脈給藥。還有多張電子處方診斷為體癬、手癬，給予曲安奈德益康唑乳膏+硝酸舍他康唑軟膏外用，兩藥同為咪唑類廣譜抗真菌藥，均對皮膚癬菌、霉菌和酵母菌屬(如念珠菌)等有抗菌活性，對某些革蘭陽性菌也有效，提醒醫(yī)師如有特殊用法應(yīng)在處方上注明。

3 體會

臨床醫(yī)師對手寫和電子處方共性問題如形式上缺項，缺臨床診斷，藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范等應(yīng)引起注意，手寫處方注意字跡清晰可辨，特別是對電子處方盡量減少錄入過程中易出現(xiàn)錯誤的各種問題，以減少不規(guī)范處方，提高合理處方比例。

我院抗菌藥物使用比例為42.58%，達(dá)到我國衛(wèi)生部要求抗菌藥物的使用率小于50%的要求，但離世界衛(wèi)生組織30%使用率還有很大差距[3]，有待進(jìn)一步控制。抗菌藥物的使用以一線和二線為主，聯(lián)用以單聯(lián)和二聯(lián)為主，符合門診患者的特點。但也有少數(shù)處方存在使用三線抗菌藥物如頭孢吡肟，并且三聯(lián)用抗菌藥物等不合理現(xiàn)象。注射劑使用率在43.76%，且靜脈用藥比例較高，也有待進(jìn)一步控制使用率。

由于門診患者流動性大，病歷及門診檢查結(jié)果一般由患者自己保管，因此判斷的資料不全，對于是否首先使用國家基本藥物、是否無指征用藥的判斷存在局限性。如診斷為軟組織損傷的患者，如果是開放性軟組織損傷，則有使用抗菌藥物的指征;如果是閉合性軟組織損傷，則無應(yīng)用指征，而如果存在皮膚黏膜的破潰、感染，則有應(yīng)用指征。類似還有診斷為“腹瀉”的患者，是非感染性腹瀉，還是感染性腹瀉，是病毒感染還是細(xì)菌感染，其用藥都不一樣，僅憑處方無法判斷。在選擇藥物時，因為“無正當(dāng)理由”的內(nèi)涵太廣，國家基本藥物目錄的出臺并沒有對其使用范圍作出明確規(guī)定，因此不好界定和判斷。

此次處方點評工作，暫時未將毒、麻、精神藥品放入其中。該類藥品在臨床應(yīng)用也有一定的比例，在流通和使用環(huán)節(jié)中存在很多問題，如超劑量使用、住院患者備用等，需要加強(qiáng)管理和監(jiān)督。但《點評規(guī)范》中第4章第17條第13項對毒、麻、精神藥品處方的規(guī)定很簡單，僅劃分在不規(guī)范處方內(nèi)，鑒于其使用的特殊性，建議做專項點評;而且其抽查數(shù)量是在1‰內(nèi)還是在1‰之外另作點評，點評內(nèi)容是否也同門急診處方一樣進(jìn)行都不是很明確，有待探討。

《點評規(guī)范》是規(guī)范醫(yī)院處方點評工作、提高處方質(zhì)量和臨床藥物治療學(xué)水平、保障醫(yī)療安全的重要依據(jù)，醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。同時《點評規(guī)范》也存在一些的問題，需要在應(yīng)用中予以完善，以達(dá)到規(guī)范處方管理、保障患者用藥安全的目的。

[1]章 萍，陸瑤華，郭 澄.醫(yī)院病區(qū)藥房《處方管理辦法》的實施和體會[J]. 中國藥房，2008，19(7):552－553.

[2]劉曉琰，施安國.我院2003年度門急診不合理用藥處方淺析[J].中國藥房，2005，16(3):209－210.

[3]張 輝，劉 偉.文獻(xiàn)計量分析1998～2002年我國抗生素研究狀況[J]. 中國抗生素雜志，2005，30(4):254－256.