王海燕

(齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山東淄博255400)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者全身性微血管病變的重要組成部分，當(dāng)出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)(Ⅱ期)，糖尿病平均病程已超過(guò)5年［1］。Romano等［2］的研究認(rèn)為，有典型糖尿病腎小球病變的DN，即使血糖和血壓控制良好，也難以控制其腎功能持續(xù)衰竭惡化。因此，積極有效地控制蛋白尿十分重要。前列地爾能擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，防止腎小球內(nèi)血栓形成，也具有減少蛋白尿及保護(hù)腎臟的作用。該研究旨在觀察前列地爾在糖尿病腎病患者減少蛋白尿的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年3月至2010年3月的2型糖尿病患者87例，尿蛋白排泄率為20～200 μg/min。均為住院患者，男41例，女46例。年齡32～76歲，平均病程(10±3.7)年。上述患者均已排除其他疾病所致腎臟損害。87例患者隨機(jī)分為A、B兩組。A組47例，其中男20例，女27例。B組40例，其中男21例，女19例。兩組患者在性別、年齡、病程、空腹血糖、血肌酐等方面均無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法 患者均在嚴(yán)格糖尿病飲食、皮下注射胰島素，使空腹血糖＜7 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L的同時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)。兩組均應(yīng)用貝那普利10 mg，每日2次，口服，療程12周。B組加用前列地爾 20 μg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，2周為一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組分別于用藥前及用藥后測(cè)定空腹血糖、餐后2 h血糖、血肌酐及尿蛋白排泄率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后血糖穩(wěn)定，A組治療后空腹血糖、餐后2 h血糖、血肌酐與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但A組治療后尿蛋白排泄率明顯下降，與B組比較，差異異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表1)。

表1 兩組患者治療后各指標(biāo)(±s)

表1 兩組患者治療后各指標(biāo)(±s)

3 討論

糖尿病是常見(jiàn)病，多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老齡化、生活方式改變而迅速增加，呈逐漸增長(zhǎng)的流行趨勢(shì)。2型糖尿病的發(fā)病正趨向低齡化，兒童中發(fā)病率逐漸升高。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，如何積極防治糖尿病及其并發(fā)癥已成為臨床醫(yī)師共同關(guān)注的課題［3］。

糖尿病腎病是糖尿病患者常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死亡原因，它是糖尿病微血管病變?cè)谀I臟的表現(xiàn)。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，主要由于腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變、生化代謝紊亂、胰島素抵抗、細(xì)胞因子作用及遺傳易感性等諸多因素相互影響，最終導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生。

微量白蛋白尿是DN診斷的早期標(biāo)志及估計(jì)預(yù)后的重要指標(biāo)。而蛋白尿與腎病相關(guān)性的生理基礎(chǔ)之一是血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)，腎臟中AngⅡ的濃度約千倍于循環(huán)血漿中濃度［4］，AngⅡ作為強(qiáng)有力的縮血管物質(zhì)，對(duì)腎小球出球小動(dòng)脈的收縮作用大于入球小動(dòng)脈的作用，是導(dǎo)致腎小球慢性硬化的重要病理基礎(chǔ)，如腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過(guò)，均可增加腎小球?yàn)V過(guò)率。同時(shí)AngⅡ還可以刺激腎小球系膜細(xì)胞增殖和分泌細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)腎小球硬化的發(fā)展。腎小球?yàn)V過(guò)率的增加，可加重尿蛋白的濾出，蛋白尿?qū)τ谀I小球系膜細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等具有直接毒性作用，可引起局部脂質(zhì)代謝紊亂，免疫系統(tǒng)激活，生長(zhǎng)因子及其他細(xì)胞因子表達(dá)增高，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)積聚，加重腎小球硬化［5］。AngⅡ包括壓力依賴性作用和非壓力依賴性作用。前者使血壓增高引起腎小球內(nèi)壓升高，從而產(chǎn)生腎小球內(nèi)“高濾過(guò)、高灌注、高囊內(nèi)壓”的“三高”表現(xiàn);后者促使細(xì)胞因子和細(xì)胞外基質(zhì)生成而使腎臟受損。腎病早期，腎小球處于高濾過(guò)狀態(tài)，腎小球內(nèi)高壓力導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管壁受損，使血管通透性增加，血白蛋白漏出增多。隨時(shí)間延長(zhǎng)，腎小球基底膜逐漸增厚、系膜增生、濾過(guò)面積減少，逐漸出現(xiàn)腎小球硬化。殘存腎小球代償性增生，血流灌注進(jìn)一步增大，導(dǎo)致惡性循環(huán)。目前一般認(rèn)為，在糖尿病腎病前三期經(jīng)有效治療可使病情得以逆轉(zhuǎn)，延緩腎功能惡化速度。而蛋白尿是導(dǎo)致腎小球硬化、腎功能惡化的獨(dú)立因素。同時(shí)糖尿病腎病患者存在前列腺素E合成減少，血栓素A增高，使腎內(nèi)微循環(huán)障礙，腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高而加重蛋白尿，加速DN的進(jìn)展。目前認(rèn)為，糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿不但是腎臟損害的標(biāo)志，更是一種促進(jìn)腎臟病進(jìn)展的重要因素［6］。因此，減少蛋白尿至關(guān)重要。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物在糖尿病腎病中的治療地位已被公認(rèn)［7］。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物能降低尿蛋白排泄率可能的機(jī)制為:①阻斷AngⅡ的形成，減少血管收縮，阻斷醛固酮生成，減少水鈉潴留，從而達(dá)到降低系統(tǒng)高壓的作用。同時(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可直接擴(kuò)張腎小球出入球小動(dòng)脈，且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，從而降低腎小球內(nèi)高壓。②降低AngⅡ，減輕其導(dǎo)致的系膜細(xì)胞增殖和分泌基質(zhì)的作用。③ 降低腎小球基底膜的通透性，減少血漿白蛋白的漏出。前列腺素是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，可通過(guò)其擴(kuò)張血管尤其是對(duì)腎血管的強(qiáng)烈擴(kuò)張和抑制血小板的抗凝血生理特性，改善腎組織的微循環(huán)，減輕腎小球高濾過(guò)，降低尿蛋白含量，增加肌酐清除率。前列腺素E1可明顯增加腎血流量，降低腎血管阻力，減低腎小球毛細(xì)血管阻力，改善腎小球內(nèi)血液高凝狀態(tài)，更有利于減少蛋白尿，延緩腎功能的進(jìn)展。前列地爾是把前列腺素E1包裹在0.2 μm脂微球內(nèi)的新型靶向制劑，脂微球的包裹減少了其在肺內(nèi)的滅活，延遲了代謝，可高濃度聚集于腎小球，維持長(zhǎng)時(shí)間靶向治療的藥效，更好地發(fā)揮效果。其主要成分前列腺素E1是一種血管活性藥物，具有很強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，可抑制血小板聚集，改善微循環(huán)。它對(duì)腎臟有多種作用:①防止血小板在腎臟內(nèi)的凝聚和沉積，改善腎小球內(nèi)血液高凝狀態(tài)，防止腎小球內(nèi)微血栓形成。前列地爾可抑制血小板釋放血栓烷A，降低紅細(xì)胞聚集性，改善其變形能力，降低血液黏度，糾正炎癥導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，有效降低尿蛋白的排泄，改善血液流變學(xué);激活血小板膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量升高，直接對(duì)抗血栓素A2釋放誘導(dǎo)的血管收縮與血栓形成［8］。②擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，使腎小球?yàn)V過(guò)率增加。尤其增加腎皮質(zhì)血流量，故可以有效防止因缺血導(dǎo)致的腎功能進(jìn)一步惡化。③抑制炎性遞質(zhì)，減輕腎臟組織的炎性反應(yīng)，起到改善和保護(hù)腎臟的作用。④保護(hù)血管內(nèi)皮功能，前列地爾通過(guò)升高血清一氧化氮，降低內(nèi)皮素，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，具有保護(hù)血管內(nèi)皮的功能［9］。⑤穩(wěn)定溶酶體，減輕繼發(fā)性局部組織炎癥和免疫反應(yīng)。本研究表明，前列地爾與貝那普利聯(lián)合應(yīng)用由于作用機(jī)制不同而具有協(xié)同作用，明顯有效地減少了尿蛋白，是糖尿病腎病有效的治療方法，值得推廣。

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