王維明，杜立華

(河北香河縣人民醫(yī)院麻醉科，河北香河065400)

小兒外科手術時及手術后良好的鎮(zhèn)痛效果可以有效減低機體的應激反應，有利于小兒手術精神心理維護。腹橫肌平面(transeversus abdominis plane，TAP)阻滯能夠有效地阻斷腹壁前側的感覺神經支配，對下腹部短小手術鎮(zhèn)痛效果滿意。本研究擬在超聲引導下于基礎麻醉后對小兒實行TAP阻滯，對其術中及術后的鎮(zhèn)痛效果進行初步的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2010年11月ASAⅠ～Ⅱ級在我院行腹股溝斜疝手術患兒36例，男29例，女7例，年齡1～7歲，體質量9～30 kg，術前輔助檢查基本正常，腹部穿刺皮膚無破損及感染，無發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，家屬自愿接受術后鎮(zhèn)痛方案并簽署知情同意書。對36例患兒隨機分為觀察組(A組)和對照組(B組)，每組18例。兩組患兒的年齡、性別、體質量、身高的差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)(表1)，有可比性。

1.2 方法 患兒入室前開放靜脈通路，靜脈注射KLS合劑(鹽酸氯胺酮100 mg+東莨菪堿0.3 mg+鹽酸利多卡因 100 mg，共8 mL)0.15 mL/kg，連接監(jiān)護儀常規(guī)檢測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等。患兒入睡后行TAP阻滯，超聲引導在穿刺前使用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，美國)，超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭，在患側髂嵴與第12肋之間腋前線水平側腹壁進行掃描，獲得TAP圖像。局部消毒鋪巾，于超聲探頭一側進針，突破腹外斜肌和腹內斜肌后到達TAP，回抽無血液，A組注入0.33%羅哌卡因1.5 mg/kg，B組注入等量生理鹽水。TAP阻滯完成后約15 min開始手術切皮，切皮前不給任何鎮(zhèn)痛藥物。根據術中情況追加KLS合劑。所有患兒均在術后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛液為芬太尼0.4 μg/(kg·h)，稀釋至50 mL，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵為河南新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械有限公司生產。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.3 觀察指標 ①記錄手術切皮前及切皮后1 min兩組患兒的平均動脈壓和心率。②采用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分法(Children's Hospital of Eastern Ontario pain scale，CHEOPS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評估患兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。記錄術后2、4、8、12 h的CHEOPS評分和Ramesay評分及術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數。③觀察并記錄有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 切皮前后兩組平均動脈壓和心率變化情況切皮前后A組平均動脈壓和心率變化明顯小于B組，其差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表2)。

表2 切皮前及切皮后1 min兩組患兒的平均動脈壓和心率比較

2.2 兩組患兒術中KLS合劑用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數 A組術中KLS合劑用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數明顯少于B組，其差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組患兒術中KLS合劑用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數比較

2.3 兩組患兒術后CHEOPS和Ramesay評分 A組術后2、4、8 h CHEOPS評分明顯低于B組，其差異有統(tǒng)計學意義(F=2.7694，P ＜0.05)(表 4)。兩組術后不同時間點Ramesay評分間差異無統(tǒng)計學意義(F=0.9221，P ＞0.05)(表5)。

表4 兩組患兒術后不同點的CHEOPS評分比較 (分)

表5 兩組患兒術后不同時間點Ramesay評分比較 (分)

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況 兩組各有1例蘇醒期躁動，其余各項均未觀察到陽性結果，均未觀察到與TAP穿刺有關的不良反應。

3 討論

在腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經，能提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛，此腹壁區(qū)域阻滯新方法，稱為TAP阻滯。林麗麗等［1］用羅哌卡因行TAP阻滯用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛，何建華等［2］超聲引導下行TAP阻滯用于結直腸癌術中及術后鎮(zhèn)痛，發(fā)現可以有效減輕術中及術后疼痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量。本組研究結果與成人TAP阻滯結果一致。

有研究［3］認為成人可通過觸診Petit三角施行TAP阻滯，但在小兒Petit三角被觸診是困難的。而且在小兒穿刺針進入腹橫肌平面感覺并不明顯，腹壁薄弱，容易導致阻滯失敗或出現誤損傷。超聲波引導定位可克服上述困難。Farooq等［3］和 Suresh等［4］報道了超聲引導下TAP阻滯用于小兒腹部術后鎮(zhèn)痛成功的經驗，提示這項技術可能只適用于下腹部手術。小兒腹股溝斜疝修補術所需平面與TAP阻滯所提供的阻滯平面基本一致。本組操作中參照Suresh等［4］超聲引導下小兒TAP阻滯的方法，并對Farooq等［3］所用藥物及劑量進行了改良，獲得了滿意的效果。

超聲引導下TAP作為一種新的影像與神經阻滯結合的技術，定位準確，安全性高，已初步證明能夠有效減輕腹部手術切口的疼痛，在小兒下腹部手術也有了成功的經驗。但TAP阻滯能否代替硬膜外阻滯或骶管阻滯用于小兒術中及術后鎮(zhèn)痛，還缺乏大規(guī)模臨床驗證。

［1］林麗麗，趙延華，王豆豆.腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25(6):591-374.

［2］何建華，馬曙亮，顧連兵，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯在結直腸癌手術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(12):1070-1072.

［3］Fredrickson M,SealP,Houghton J.Early experience with the transversus abdominis plane block in children[J].Paediatr Anaesth,2008,18(9):891-892.

［4］Suresh S，Chan VW.Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants，children and adolescents:a simple procedural guidance for their performance［J］.Pediatr Anesth，2009，19(4):296-299.