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        CT和彩超對壺腹周圍癌診斷價值的研究

        2011-07-28 03:21:00李冬盛
        醫(yī)學(xué)綜述 2011年18期
        關(guān)鍵詞:胰管征象膽總管

        李冬盛

        (湖南衡陽第169醫(yī)院特診科,湖南衡陽421001)

        壺腹周圍癌指生長在乏特壺腹、十二指腸乳頭、膽總管壺腹周圍癌下端、十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌的總稱,為一種少見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。本病主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的無痛性黃疸、膽囊腫大、腹痛、消化道功能紊亂,合并膽管感染者可有高熱、寒戰(zhàn),甚至中毒性休克。早期容易誤診、漏診,常導(dǎo)致患者失去最佳的治療時機。本研究對本院經(jīng)手術(shù)和病理證實的48例壺腹周圍癌患者的CT和彩超檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析,旨在探討 CT與彩超對壺腹周圍癌的術(shù)前診斷價值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2003年12月至2009年12月我院經(jīng)手術(shù)和病理證實的壺腹周圍癌患者48例。其中男34例,女14例;年齡 37~74(56.3 ±7.2)歲。48例患者中胰頭癌20例,壺腹癌9例,十二指腸乳頭癌6例,胰管開口處癌3例,膽總管下段癌10例?;颊咧饕R床表現(xiàn)為:上腹部隱痛37例,進(jìn)行性加重的無痛性黃疸25例,乏力14例,高熱、寒戰(zhàn)9例,納差、消瘦9例。48例患者均在術(shù)前行CT和彩超檢查,病歷資料完整。

        1.2 方法 采用GE LightSpeed Ultra公司的螺旋CT掃描機進(jìn)行螺旋掃描,掃描時間1 s,層厚5 mm,矩陣512 ×512,螺距0.875∶1,從肝頂部連續(xù)掃描到腎靜脈水平。掃描前5 min口服清水500 mL,由高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑90~100 mL,速率3~3.5 mL/s,注射造影劑后25 s和65 s分別行一次動脈期和門靜脈期掃描。

        應(yīng)用美國西門子公司SEQUOIA512型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率3.5~5.0 MHz。檢查在術(shù)前3 d內(nèi)進(jìn)行,空腹8 h以上,患者取仰臥位,必要時坐位并飲水500 mL。采用二維超聲顯示胰腺腫塊和周圍組織的關(guān)系,然后進(jìn)行彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)檢查,采用胰多普勒評分[1](pancreatie Doppler score,PDS)標(biāo)準(zhǔn),將腫瘤對血管的侵襲分為:0分,腫瘤和血管無接觸,血管壁完整;1分,腫瘤侵襲血管的一部分,從血管的長軸觀察浸潤范圍≤2 cm,從血管的短軸觀察小于血管橫斷面的50%;2分,腫瘤浸潤血管≥2 cm,或占50%以上,未達(dá)100%,并可能壓迫血管;3分,腫瘤完全包繞血管,壓迫血管,并可有血栓形成。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.5進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料采用 χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn) α值取雙側(cè) 0.05。

        2 結(jié)果

        2.1 CDFI檢查結(jié)果 48例患者中,CDFI準(zhǔn)確檢出40例,3例證實肝轉(zhuǎn)移。彩超表現(xiàn)為壺腹部腫塊回聲,多見低回聲。PDS評分:0分占32.5%(13/40),CDFI顯示腫瘤和血管之間有正常的胰腺組織;1分占25.0%(10/40),術(shù)中假陽性2例,均未見癌腫浸潤血管;2分占20.0%(8/40),術(shù)中7例癌腫浸潤血管>50%,1例假陽性;3分占22.5%(9/40),術(shù)中符合率100%(表1)。

        2.2 CT檢查結(jié)果 CT準(zhǔn)確檢出38例,病灶直徑<4.5 cm。直接征象:壺腹周圍腫塊陰影,CT增強掃描呈不規(guī)則強化;間接征象:肝內(nèi)外膽管擴張,膽囊增大,膽胰管雙管擴張(膽總管內(nèi)徑12 mm,胰管內(nèi)徑3 mm)。CT漏診胰頭癌2例,十二指腸乳頭癌漏診2例,誤診膽總管末段癌6例。

        表1 CDFI檢查結(jié)果及PDS評分情況

        2.3 CT和彩超診斷符合率比較 48例壺腹周圍癌患者術(shù)前彩超準(zhǔn)確檢出40例,診斷符合率為83.3%;CT準(zhǔn)確檢出38例,診斷符合率為79.2%;CT和彩超聯(lián)合檢測出46例,診斷符合率為95.8%。上述方法對壺腹周圍癌的診斷符合率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.04,P <0.05)(表2)。

        表2 48例壺腹周圍癌CT、彩超表現(xiàn)與病理對照 (例)

        3 討論

        壺腹周圍癌源于壺腹乳頭本身,胰頭部膽總管,胰管上皮以及覆蓋于膽總管、乳頭上的十二指腸黏膜腫瘤。這些來源不同的腫瘤其解剖部位毗鄰,有著共同的臨床表現(xiàn),由于鑒別困難,手術(shù)時也難以將其分開,故統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。壺腹周圍癌為消化系統(tǒng)惡性腫瘤,在消化系腫瘤中位居第6~7位,男性發(fā)病率為女性的2倍,兩性發(fā)病年齡相仿,平均為55歲[2]。本組資料中男34例,女14例,平均年齡(56.3±7.2)歲。本病的臨床表現(xiàn)有:進(jìn)行性加重的無痛性黃疸,偶因癌瘤壞死,膽管再通而呈現(xiàn)波動;長期膽汁淤積可致膽汁性肝硬化,膽囊腫大;合并膽管感染者可有高熱、寒戰(zhàn),甚至中毒性休克;腹痛一般不重,有時向背部放散;消化道功能紊亂,陶土色大便,全身瘙癢,食欲差,腹瀉,消瘦。本組患者主要表現(xiàn)為上腹部隱痛和進(jìn)行性加重的無痛性黃疸,分別占77.1%(37/48)和 52.1%(25/48)。由于壺腹周圍的解剖特點和腫瘤體積較小時即可引起膽總管和主胰管的梗阻,病程進(jìn)展緩慢,可獲得早期診治且惡性程度低,故手術(shù)切除率高,一般為60%左右,5年治愈率為35%~40%,預(yù)后較膽囊癌、膽管癌好[3,4]。因此,早期診斷壺腹周圍癌具有重要的臨床意義。近年來,影像學(xué)診斷技術(shù)的快速發(fā)展,為臨床提供了較可靠的診斷依據(jù)。

        CT和彩超是定位、定性診斷的重要手段。壺腹癌的超聲特征:瘤體小、膽管梗阻重。本組彩超表現(xiàn)為壺腹部腫塊回聲,多見低回聲,小的腫瘤呈近似圓形,較大的腫瘤呈不規(guī)則形。壺腹周圍癌的CT征象:直接征象為壺腹周圍腫塊陰影,CT增強掃描呈不規(guī)則強化;間接征象為肝內(nèi)外膽管擴張,膽囊增大,膽胰管雙管擴張。有文獻(xiàn)報道彩超及CT對壺腹周圍癌的診斷準(zhǔn)確率分別為 93.0%及 82.4%[5],本組分別為83.3%和79.2%,都顯示CT的診斷準(zhǔn)確率低于彩超。CT的最大優(yōu)勢是臨床醫(yī)師能夠直接并反復(fù)地閱片,且不受肥胖與氣體的影響。但由于這種檢查方式的不連續(xù)及非動態(tài)性,極易丟失有關(guān)信息,且部分患者對造影劑過敏。彩超顯像直觀,無創(chuàng)傷,操作簡便、靈活,可反復(fù)檢查。影響超聲對壺腹癌診斷正確率的因素有操作者臨床經(jīng)驗、操作手術(shù)及儀器的分辨率等。CT和彩超聯(lián)合檢測,可充分發(fā)揮它們的優(yōu)勢,提高診斷準(zhǔn)確率。

        壺腹癌瘤體較小,位置較深,易受十二指腸氣體干擾,有時超聲難以顯示,以下幾點有助于提高壺腹癌的檢出率:重視間接征象;排除腸氣干擾;注意探查技巧,若發(fā)現(xiàn)肝外膽管擴張,先行右上腹正中旁斜-縱切,沿膽總管方向仔細(xì)探查,直至膽管被截斷,注意觀察梗阻平面周圍情況,再作上腹部橫切;使用凸陣探頭[6-8]。

        由于本病有上腹悶脹不適、黃疸等臨床表現(xiàn),有時并發(fā)膽管感染,血清淀粉酶升高,可誤診為膽管結(jié)石,但根據(jù)反復(fù)發(fā)作夏科三聯(lián)征、波動性黃疸以及影像學(xué)檢查結(jié)果可加以區(qū)別;少數(shù)可誤診為傳染性肝炎,可根據(jù)壺腹癌時堿性磷酸酶升高、轉(zhuǎn)氨酶與血清膽紅素發(fā)展不平行作出鑒別;也可誤診為膽管癌、肝癌,可根據(jù)膽管癌時膽管呈偏心性狹窄,肝癌時的特征性聲像圖及甲胎蛋白水平升高與本病進(jìn)行區(qū)別。臨床上可進(jìn)行彩超、CT、MRI等檢查結(jié)合癥狀、體征診斷本病,并與易誤診的有關(guān)疾病相鑒別。

        彩超檢查仍是目前診斷壺腹癌初步篩選和行之有效的首選方法,CT檢查對壺腹癌的定位、定性和胰管的顯示有其優(yōu)勢,彩超和CT檢查相結(jié)合可提高診斷的準(zhǔn)確性。

        [1]朱虹,龔新環(huán),施仲偉.B超對壺腹部腫瘤診斷價值初步探討[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,1999,15(1):62-63.

        [2]戈少云,王炳生.膽管下端癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌110例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2006,12(1):453.

        [3]劉訓(xùn)良,苗毅,杜競輝.127例胰及壺腹部腫瘤切除術(shù)回顧[J].實用腫瘤雜志,1996,11(3):1194.

        [4]謝樂華,首平平.壺腹癌的多層螺旋CT錄像診斷[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,1(14):108-109.

        [5]周祖德,錢銘輝.乏特氏壺腹癌的CT診斷(附12例報告)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,12(2):133-134.

        [6]蔣慧蓉,楊燕.超聲、CT、ERCP診斷壺腹癌的臨床價值評價[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2003,17(5):41-43.

        [7]潘紅,張林林,張紅梅,等.2例壺腹周圍小胰癌的治療護理體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,30(8):91-94.

        [8]王金萍,王寧新,許紅強,等.超聲對壺腹癌診斷價值及檢查方法的探討[J].中國超聲診斷雜志,2006(9):659-662.

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