王愛(ài)松，程念珍

1.河南省中醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450002；2.中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是目前用于治療腎臟結(jié)石尤其是大于2 cm結(jié)石的主要手段。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時(shí)間短，更易被患者接受[1]。而作為侵入性手術(shù)，疼痛是其主要并發(fā)癥之一，影響患者的康復(fù)[2]。本研究旨在了解PCNL后患者疼痛情形，掌握患者術(shù)后疼痛特點(diǎn)，為微創(chuàng)術(shù)后進(jìn)行有效的疼痛管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣的方法選擇2008年6月～2010年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者作為研究對(duì)象。入選條件：無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙、無(wú)精神疾病、配合研究的患者，排除有慢性疼痛病史及癌癥患者。本研究共納入患者 126例，其中，男 75例（59.52%），女 51例（40.48%）；年齡 22～74 歲，平均（56.83±10.02）歲；初中及以下患者 65 例（51.58%），高中及中專(zhuān) 24例（19.05%），大專(zhuān)及以上 37例（29.37%）；未婚 11例（8.73%），已婚 115例（91.27%）；右腎多發(fā)結(jié)石 68例（53.97%），左腎多發(fā)結(jié)石 45例（35.71%），雙腎多發(fā)結(jié)石13例（10.32%）；28例（22.22%）曾接受過(guò)體外震波碎石術(shù)或開(kāi)放取石術(shù)；結(jié)石大小2.2 cm×1.1 cm～4.5 cm×3.5 cm。術(shù)后常規(guī)放置F5～F8雙J管及F14～F16腎造瘺管。留置尿管40 例（31.75%），尿管大小為 F14～F16。

1.2 方法

1.2.1 觀察階段：根據(jù)PCNL后可能造成疼痛的原因及專(zhuān)家意見(jiàn)，將觀察階段分為四個(gè)階段。第一階段，術(shù)后12 h內(nèi)；第二階段，術(shù)后12～72 h；第三階段，術(shù)后72 h至拔除腎引流管；第四階段，腎引流管拔除后24 h。由觀察人員詢問(wèn)并記錄以上四個(gè)階段患者的疼痛性質(zhì)、疼痛開(kāi)始時(shí)間、疼痛最嚴(yán)重時(shí)間。

1.2.2 采用視覺(jué)模擬標(biāo)尺法（VAS）對(duì)患者術(shù)后四個(gè)觀察階段疼痛程度評(píng)分。以0～10分計(jì)量疼痛程度，由患者進(jìn)行評(píng)分。采用自行設(shè)計(jì)的患者一般情況調(diào)查表收集患者個(gè)人屬性資料（年齡、性別、婚姻狀況、文化程度）、手術(shù)基本資料（手術(shù)時(shí)間、結(jié)石大小、部位、既往手術(shù)史）、止痛藥使用情況（術(shù)后首次應(yīng)用止痛劑名稱(chēng)、使用時(shí)間）。

1.2.3 采用疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥信念量表[3]測(cè)量患者對(duì)疼痛及疼痛處理的信念。該量表由忍耐疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)兩部分組成，每部分5個(gè)條目，共10個(gè)條目，采用0～4分五級(jí)評(píng)分。0分：非常不同意；1分：不同意；2分：一般；3分：同意；4分：非常同意?？偡譃?～40分，得分越高表示對(duì)疼痛的負(fù)面信念越強(qiáng)。于術(shù)后12 h至引流管拔除24 h內(nèi)由研究者本人將調(diào)查表發(fā)放給患者，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)加以解釋?zhuān)?dāng)場(chǎng)收回。本研究中該問(wèn)卷內(nèi)在一致性Chronbach′s alpha為0.82，內(nèi)容效度為0.86。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所有收集資料輸入計(jì)算機(jī)，采用雙人、雙機(jī)錄入，使用SPSS 13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié)果

2.1 患者疼痛信念評(píng)分

患者整體疼痛信念平均得分（2.90±0.26）分，以“麻醉性止痛藥只應(yīng)該被使用在疼痛劇烈時(shí)”和“麻醉性止痛藥會(huì)引起許多副作用”兩項(xiàng)平均得分最高，分別為（3.14±0.38）、（2.96±0.24）分。

2.2 不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度患者疼痛信念總分比較

見(jiàn)表1。由表1可知，文化程度患者疼痛信念總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.45，P=0.02），其余項(xiàng)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑情況

患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑均為哌替啶肌內(nèi)注射?；颊唛_(kāi)始使用鎮(zhèn)痛劑時(shí)間為術(shù)后（6.51±2.63）h，術(shù)后不同階段鎮(zhèn)痛劑使用具體情況見(jiàn)表2。

表1 不同性別、年齡、婚姻狀況、手術(shù)經(jīng)歷、文化程度的患者疼痛信念評(píng)分比較（n=126）

表2 術(shù)后不同階段鎮(zhèn)痛劑使用情況（n=126）

2.4 患者術(shù)后疼痛情況

患者術(shù)后第一至第四階段疼痛程度評(píng)分依次為（4.26±1.46）、（2.39±1.21）、（2.08±1.02）、（1.86±0.32）分。 術(shù)后四個(gè)階段疼痛程度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.57，P=0.04）。

2.4.1 患者術(shù)后第一階段疼痛情況：47.62%的患者使用鎮(zhèn)痛劑，患者疼痛開(kāi)始時(shí)間為手術(shù)結(jié)束后（2.98±1.16）h，疼痛最嚴(yán)重時(shí)間為術(shù)后（4.81±2.22）h；有40 例（31.75%）患者最嚴(yán)重疼痛程度在3分以下，85例（67.46%）疼痛程度在 4～10分，僅有1例（0.79%）表示不痛。其中，疼痛評(píng)分4分者25例（19.84%），5分者45例（35.71%），7分者15例（11.90%）?；颊叩谝浑A段主要為手術(shù)部位鈍痛，共104例（82.54%），其次為腰部脹痛，共21例（16.67%）。留置尿管患者中30例（75.00%）為尿道口刺痛。

2.4.2 術(shù)后第二階段疼痛情況：98例（77.78%）患者最嚴(yán)重疼痛程度在3分以下，經(jīng)歷5分疼痛者5例（3.97%）。無(wú)痛6例（4.76%）。以牽拉引流管造成的疼痛最多，共88例（69.84%），其次為引流管周?chē)つw疼痛，共38例（30.16%）。留置尿管患者中，拔尿管后尿道刺痛35例（87.50%）。

2.4.3 第三階段疼痛情況：該階段主要為拔除腎引流管造成的疼痛，78例（61.90%），其次為引流口皮膚疼痛，38例（30.16%），無(wú)痛 10例（7.94%）。

2.4.4 第四階段疼痛情況：68例（53.96%）疼痛主要為患側(cè)腰部疼痛，引流口周?chē)弁醇盁o(wú)痛各29例（23.02%）。

3 討論

患者疼痛信念趨于負(fù)向，疼痛知識(shí)教育有待加強(qiáng)。疼痛信念代表個(gè)體對(duì)自己疼痛經(jīng)歷的感受及認(rèn)識(shí)，個(gè)人對(duì)疼痛的信念及態(tài)度會(huì)影響其對(duì)疼痛的反應(yīng)、應(yīng)對(duì)方式及遵醫(yī)行為，對(duì)疼痛的信念及態(tài)度是影響疼痛有效緩解的重要因素之一[4]。本研究顯示，患者對(duì)疼痛及鎮(zhèn)痛劑的信念得分趨于負(fù)向，與國(guó)內(nèi)外研究[5-7]結(jié)果一致。說(shuō)明患者對(duì)鎮(zhèn)痛存在認(rèn)知誤區(qū)。患者疼痛信念中，“止痛劑應(yīng)該留到最痛時(shí)才用”、“止痛劑會(huì)引起很多副作用”兩項(xiàng)得分最高，與Lai[8]及林麗英等[9]的研究一致。而Lin[10]的研究也發(fā)現(xiàn)，患者普遍認(rèn)為麻醉性鎮(zhèn)痛藥易成癮、對(duì)身體有損害，害怕藥物的不良反應(yīng)，并相信人應(yīng)該忍耐疼痛。這些結(jié)果均說(shuō)明患者沒(méi)有正確掌握止痛劑合理應(yīng)用的知識(shí)，因此，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行正確的疼痛管理知識(shí)教育，糾正患者對(duì)疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的負(fù)向信念。本研究中表1結(jié)果顯示，不同文化程度的患者疼痛信念存在差異（P<0.05），提示文化程度低的患者疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的知識(shí)了解較少，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)該群體的疼痛知識(shí)宣教。此外，趙繼軍等[11]的研究也顯示，相當(dāng)比例的醫(yī)生和護(hù)士對(duì)于止痛藥的應(yīng)用存在錯(cuò)誤概念，認(rèn)為“在患者疼痛難以忍受時(shí)使用止痛劑的效果最好，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者盡可能的忍受疼痛”。說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員本身對(duì)合理使用鎮(zhèn)痛劑的認(rèn)知就存在誤區(qū)，這可能導(dǎo)致患者接受不正確的健康教育信息，從而產(chǎn)生錯(cuò)誤觀念。因此，醫(yī)務(wù)人員疼痛知識(shí)的培訓(xùn)也不容忽視。

3.1 經(jīng)PCNL后患者疼痛問(wèn)題不容忽視，術(shù)后疼痛管理有待改善

經(jīng)PCNL在臨床的廣泛應(yīng)用，雖大大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來(lái)的痛苦，但正由于微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，使得患者術(shù)后疼痛問(wèn)題容易被忽視。事實(shí)上，無(wú)論何種手術(shù)對(duì)患者都是一種應(yīng)激刺激，會(huì)給患者造成有身體上的創(chuàng)傷，產(chǎn)生一定的心理、生理反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后疼痛問(wèn)題普遍存在，大部分患者（67.46%）術(shù)后12 h內(nèi)疼痛評(píng)分>4分，疼痛達(dá)7分者達(dá)11.90%。而研究認(rèn)為[13]，疼痛評(píng)分超過(guò)3分時(shí)（1～10分量表）將明顯妨礙患者的活動(dòng)。說(shuō)明疼痛仍是影響經(jīng)皮腎鏡患者術(shù)后舒適感的重要問(wèn)題，值得醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。此外，本研究顯示，患者術(shù)后開(kāi)始使用鎮(zhèn)痛劑時(shí)間為術(shù)后（6.51±2.63）h，較患者開(kāi)始疼痛平均時(shí)間（2.98±1.16）h 及最嚴(yán)重疼痛平均時(shí)間（4.81±2.22）h晚，說(shuō)明臨床使用鎮(zhèn)痛劑的時(shí)機(jī)較晚。表2顯示，術(shù)后第一階段使用鎮(zhèn)痛劑的患者只有47.62%，低于該階段疼痛程度4分以上患者所占比例（67.46%），說(shuō)明使用止痛劑的患者遠(yuǎn)少于實(shí)際需要止痛劑的人數(shù)。這些均提示經(jīng)皮腎鏡患者術(shù)后疼痛狀況不容樂(lè)觀，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后患者疼痛的評(píng)估，把握鎮(zhèn)痛的最佳時(shí)機(jī)，對(duì)患者實(shí)施有效疼痛管理。

3.2 了解PCNL后患者疼痛特點(diǎn)，采取有效的護(hù)理措施

本研究顯示，術(shù)后第一階段患者疼痛評(píng)分最高[（4.26±1.46）分]，說(shuō)明該階段患者疼痛最嚴(yán)重，因此，應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)皮腎鏡患者術(shù)后12 h內(nèi)疼痛的評(píng)估，給予患者有效的止痛措施。該階段疼痛不適主要來(lái)自于手術(shù)部位鈍痛（82.54%）及腰部脹痛（16.67%），可能與手術(shù)損傷有關(guān)。護(hù)士應(yīng)采取多種有效措施，緩解患者疼痛，如：提供輕松舒適的環(huán)境、舒適體位、視覺(jué)、觸覺(jué)分散法[14]等。此外尚有75.00%留置尿管的患者有尿道刺痛，提示對(duì)于留置尿管患者，應(yīng)注意保護(hù)尿道黏膜，加強(qiáng)尿道口護(hù)理。術(shù)后第二階段患者疼痛程度較第一階段有所減輕，主要為引流管周?chē)奶弁床贿m感，可能與術(shù)后腎引流管、雙J管的放置有關(guān)。因此，該階段護(hù)士應(yīng)注意患者引流管及引流管周?chē)つw護(hù)理；改變患者體位時(shí)，避免壓迫、扭曲、牽拉引流管，以減輕患者不適感。此外，應(yīng)囑患者多飲水，定時(shí)排尿，防止尿路感染。第三階段患者疼痛不適感主要來(lái)源于拔除腎引流管過(guò)程所產(chǎn)生的疼痛，提示臨床操作中動(dòng)作應(yīng)輕柔，減輕患者疼痛感。此外，還應(yīng)注意引流口周?chē)つw護(hù)理。第四階段有53.96%的患者產(chǎn)生患側(cè)腰部疼痛不適，可能與殘余結(jié)石排出有關(guān)。該階段應(yīng)囑患者多飲水，以利于殘余結(jié)石的排出。

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