郭洪霞

解放軍總醫(yī)院腫瘤外科，北京 100853

近些年來，術(shù)前4～8個周期新輔助化療已經(jīng)應(yīng)用于乳腺癌的治療中，但化療期間反復(fù)的經(jīng)外周靜脈穿刺給藥，容易引起穿刺靜脈的相應(yīng)并發(fā)癥。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管（peripherally inserted central catheter，PICC）技術(shù)是由外周靜脈，如肘部貴要靜脈、肘正中靜脈等穿刺，使硅膠導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈或鎖骨下靜脈[1]。由于PICC術(shù)操作簡便安全，術(shù)后并發(fā)癥少，且可以將化療藥物直接輸入大的中心靜脈，減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，因此成為乳腺癌進(jìn)行化療常應(yīng)用的一條靜脈輸液途徑。對于血管狀況較好的患者，臨床上常采用肉眼觀察，觸摸盲穿完成穿刺置管，但對操作者熟練程度要求很高。本研究對我院98例乳腺癌行PICC置管進(jìn)行化療患者，比較PICC置管術(shù)與常規(guī)置管效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年8月～2011年2月于我科診斷為乳腺癌，術(shù)前行PICC置管進(jìn)行新輔助化療的98例女性患者，將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。對照組50例，行常規(guī)肉眼下穿刺置管，年齡 25～65 歲，平均（43.5±10.9）歲；實(shí)驗(yàn)組 48 例，行常規(guī)PICC穿刺失敗或血管條件較差，不適合常規(guī)盲穿，采用B超引導(dǎo)PICC穿刺，年齡21～62歲，平均（42.7±11.6）歲。 兩組患者術(shù)前均常規(guī)檢查，并簽署知情同意書。所有乳腺癌患者臨床分期均為Ⅱ期以上，穿刺部位均為肘部貴要靜脈或肘正中靜脈，兩組患者的年齡、病種及穿刺部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 材料 B超采用美國GE LOGIQ A1超聲診斷儀。PICC導(dǎo)管采用美國BARD公司的中心靜脈導(dǎo)管，型號為4Fr導(dǎo)管，長度60 cm。賽丁格爾穿刺針、10 ml注射器、鹽水、肝素鈉注射液等。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2.2 對照組方法 常規(guī)穿刺靜脈選擇肘正中10 cm范圍，貴要靜脈因管粗而直，且靜脈瓣少，故為首選。其次選肘正中靜脈和頭靜脈[2]。理想穿刺點(diǎn)為肘窩下兩橫指處。測量時，患者取平臥位，置管側(cè)手臂外展90°，沿靜脈走向測量預(yù)穿刺點(diǎn)至術(shù)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，返折向下測量至該側(cè)第三肋間隙。常規(guī)消毒后，使用套管穿刺針經(jīng)肘部穿刺點(diǎn)進(jìn)針，采用解剖標(biāo)記法盲穿至中心靜脈置管，待X線確定并調(diào)整導(dǎo)管尖端位置后，撤出導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管并覆蓋無菌敷料。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組方法 應(yīng)用B超選擇靜脈，一般選擇貴要靜脈或肘正中靜脈，穿刺上肢結(jié)扎止血帶，在B超引導(dǎo)下選定穿刺點(diǎn)，患者測量方法同對照組。常規(guī)消毒、扎止血帶、鋪巾。進(jìn)針角度以15°～30°為佳，B超探頭指示沿穿刺血管方向快速進(jìn)針，回血后將穿刺針繼續(xù)推進(jìn)2～3 mm并推進(jìn)插管鞘，退出針芯。在導(dǎo)絲的導(dǎo)引下將導(dǎo)管送到預(yù)定深度后則撤除外套管和導(dǎo)絲。鹽水沖洗導(dǎo)管，穿刺部位消毒并加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括7 d內(nèi)機(jī)械性靜脈炎、局部血腫、置管后感染等發(fā)生率，并比較兩組患者穿刺操作時間、穿刺次數(shù)和置管到位率，以分析兩種置管方式的效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表2可見，實(shí)驗(yàn)組在局部血腫發(fā)生率、置管后感染率以及感染總?cè)藬?shù)方面低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者穿刺后并發(fā)癥比較（例）

在進(jìn)行兩組患者穿刺置管指標(biāo)比較中發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下，穿刺操作時間大大縮短，且置管一次到位率較對照組高，減少了患者的穿刺次數(shù)，減輕了患者的痛苦。見表3。

3 討論

乳腺癌患者化療期間由于反復(fù)靜脈穿刺輸液而十分痛苦，PICC是由外周靜脈穿刺插管，其末端定位于上腔靜脈等，為患者提供中長期靜脈輸液的通路。其適應(yīng)證為缺乏外周靜脈通道者、需反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療藥）者、需長期輸液輸血和反復(fù)采血者等。它作為一種全新的輸液途徑能夠有效避免藥物外滲，安全性高、操作簡便、留管時間長，為臨床化療患者提供了一條無痛性治療途徑[3]。

表3 兩組患者穿刺置管指標(biāo)比較（例）

常規(guī)PICC術(shù)為護(hù)理人員盲穿完成，對操作者技術(shù)熟練程度要求很高，而且對患者血管狀況也有較高要求，臨床上常出現(xiàn)的并發(fā)癥有以下幾點(diǎn)：①由于患者年齡偏大、血液黏稠度高或穿刺時間過長易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管前端觸及靜脈瓣而致穿刺不暢；②穿刺過深可誤入動脈，甚至進(jìn)入心房或心室，造成患者心律失常等；③選擇導(dǎo)管型號和血管的粗細(xì)不匹配，引起機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎，穿刺側(cè)肢體過度活動，也可導(dǎo)致導(dǎo)管移位或托出等并發(fā)癥；④護(hù)理不當(dāng)也可能出現(xiàn)感染、前臂水腫或?qū)Ч芏氯取?/p>

隨著超聲介入技術(shù)的不斷發(fā)展，PICC術(shù)在B超引導(dǎo)下，可以讓術(shù)者清晰、直觀地觀察患者待穿刺肢體的血管走向、血流狀況、血管內(nèi)徑、關(guān)閉厚度以及血管的深度，為選擇恰當(dāng)?shù)闹獠快o脈提供了準(zhǔn)確依據(jù)，且增加了穿刺血管定位的準(zhǔn)確性，大大提高了穿刺與置管的一次成功率。本研究發(fā)現(xiàn)兩組穿刺次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.767，P=0.001），對照組一次穿刺成功率為64.0%（32/50），顯著低于實(shí)驗(yàn)組的91.7%（44/48），主要原因?yàn)锽超引導(dǎo)下操作直觀便捷，儀器可直接顯示穿刺、置管探入和固定過程，如發(fā)生偏差可及時進(jìn)行糾正，大大提高了一次穿刺置管的成功率，在B超引導(dǎo)下，穿刺置管操作者心理可保持自信，操作過程和諧而順暢，有效緩解患者的緊張情緒，大大降低由于患者緊張而血管收縮致穿刺失敗的可能性，減少了醫(yī)患矛盾及反復(fù)穿刺給患者帶來的身心痛苦。本次實(shí)驗(yàn)組置管一次到位例數(shù)也顯著高于對照組（χ2=16.638，P=0），且操作時間與對照組相比也大大降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.679，P=0.010）。而對照組盲穿法在整個過程中如出現(xiàn)偏差則會增加穿刺次數(shù)，延長穿刺時間，給患者帶來恐懼和擔(dān)心。

本次研究顯示，兩組在穿刺置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組常規(guī)PICC由于不能清晰辨別血管深度和走向及血管狀況，易穿透血管壁而造成局部瘀血和血腫，其發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組（χ2=7.889，P=0.005），使患者治療痛苦增加，加重心理負(fù)擔(dān)。對照組患者發(fā)生感染為6例，全部為1次置管不成功者，可能是由于多次穿刺引起的局部感染，與其他研究結(jié)果一致[4-5]。而B超引導(dǎo)下置管的患者無一例發(fā)生感染。因此，加強(qiáng)術(shù)后須密切監(jiān)測穿刺點(diǎn)皮膚局部情況、體溫和血常規(guī)，如發(fā)現(xiàn)臨床的癥狀或檢驗(yàn)結(jié)果異常，及時給予處理。兩組機(jī)械性靜脈炎和導(dǎo)管移位發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要考慮為與置管后護(hù)理和患者自身保護(hù)有關(guān)，護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)患者的健康教育，避免上肢過度活動而出現(xiàn)的機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥[6-7]。

綜上所述，B超引導(dǎo)下PICC置管較常規(guī)穿刺，可更加直觀地選擇靜脈及觀察穿刺置管進(jìn)程，避免盲穿置管不當(dāng)對患者造成的身體的心理的傷害，顯著增加一次穿刺置管的成功率，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生率，其優(yōu)越性顯著，值得臨床推廣。

[1]黎玉國,蔣朱朋.腸外營養(yǎng)的新途徑-經(jīng)周圍靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管[J].國外醫(yī)學(xué):外科分冊,1999,26(4):193-195.

[2]陳衍智,李萍萍,楊麗芳,等.兩種途徑中心靜脈置管的對比觀察[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2003,4(15):65.

[3]孫繼紅.中心靜脈穿刺置管時判斷是否刺人靜脈內(nèi)的方法研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(1):4-6.

[4]耿輝,王兵,南虹.惡性腫瘤患者留置PICC穿刺點(diǎn)感染的因素及預(yù)防對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(18):17.

[5]王靜,柯潔,劉偉.經(jīng)外周中心靜脈置管和鎖骨下靜脈置管的臨床應(yīng)用對比分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2007,12(1):53.

[6]卜水程.PICC的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(8):8-11.

[7]樊紅苓,繩宇.肝素鹽水有效降低PICC插管后靜脈炎發(fā)生的臨床研究[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(12):1087-1088.