趙淑芳，趙鳳娥，李 浪

南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院手外科，廣東 江門 529100

護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，為解決問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄，是護(hù)理人員為患者實(shí)施護(hù)理行為的記錄，是解決爭(zhēng)議過程中的重要舉證材料[1]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)改變了傳統(tǒng)的事后管理的回顧性個(gè)案分析方式，而是采用持續(xù)的針對(duì)具體過程問題的質(zhì)量評(píng)估方法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，從而提高質(zhì)量[2]。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[3]規(guī)定，在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，患者有權(quán)復(fù)印客觀性資料。而體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單客觀記載患者病情及檢查、治療結(jié)果等情況的資料，屬于客觀性資料。為了應(yīng)對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，分析護(hù)理文書中存在的缺陷，提高書寫質(zhì)量，我科護(hù)理病歷從2009年3月開始實(shí)行護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)控，收到了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我科2009年3月以前歸檔病歷中隨機(jī)抽取300份作為對(duì)照組，2009年3月～2010年8月歸檔病歷中隨機(jī)抽取300份作為觀察組，比較兩組病歷缺陷情況。

1.2 質(zhì)控方法

1.2.1 觀察組 ①成立科室護(hù)理質(zhì)量小組，成員為護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)師和護(hù)理組長(zhǎng)組成。定期組織全科護(hù)理人員有重點(diǎn)、有針對(duì)性地學(xué)習(xí) 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破?、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》和《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，使每一位護(hù)理人員明確護(hù)理文書書寫的基本要求、書寫規(guī)范、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和所應(yīng)擔(dān)負(fù)的法律責(zé)任，并制訂專科書寫模板，以確保護(hù)理文書質(zhì)量，提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書的重視程度。②建立責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)（高級(jí)責(zé)任護(hù)師）三級(jí)護(hù)理文書質(zhì)控體系，實(shí)施護(hù)理工作過程的動(dòng)態(tài)質(zhì)控。一級(jí)質(zhì)控是科室每位護(hù)士不僅參與所分管患者的治療護(hù)理，還參與文書書寫和質(zhì)控，實(shí)行自查與互查相結(jié)合；二級(jí)質(zhì)控是病區(qū)的三名護(hù)理組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)二級(jí)護(hù)理查房及審閱初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理文書，做好現(xiàn)病歷質(zhì)控；三級(jí)質(zhì)控是由高級(jí)責(zé)任護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)現(xiàn)病歷進(jìn)行抽查，并對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量控制，每月對(duì)病歷質(zhì)控情況進(jìn)行匯總，分析存在的問題，討論整改措施，并追蹤檢查，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使全科護(hù)理人員重視文書質(zhì)量的目的，從而形成人人都是質(zhì)控員，齊齊參與質(zhì)量管理的良好氛圍。③按我院2010年重新制訂《住院病歷護(hù)理文書質(zhì)控表》的要求，進(jìn)行自控、科控。護(hù)理組長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)師和護(hù)士長(zhǎng)有針對(duì)性的審閱體溫單、醫(yī)囑單、首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單。

1.2.2 對(duì)照組 采用我科傳統(tǒng)的質(zhì)控方法，主要是責(zé)任護(hù)士全程跟進(jìn)，出院后由護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)師對(duì)病歷進(jìn)行終末質(zhì)控。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組文書均以《臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破泛汀蹲≡翰v護(hù)理文書質(zhì)控表》要求及相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病歷缺陷比較表明，觀察組缺陷明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)控，達(dá)到質(zhì)控鏈的作用

一級(jí)質(zhì)控側(cè)重于護(hù)理文書的真實(shí)性、及時(shí)性，對(duì)一般性問題，如漏測(cè)體重、執(zhí)行醫(yī)囑漏簽名等及時(shí)得到改進(jìn)，減少缺陷發(fā)生，并且一級(jí)質(zhì)控時(shí)未發(fā)現(xiàn)的，在二級(jí)質(zhì)控中得到糾正。二級(jí)質(zhì)控側(cè)重于對(duì)護(hù)理評(píng)估連續(xù)性及護(hù)理措施有效性，護(hù)理組長(zhǎng)從專科角度分析、評(píng)估措施落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行質(zhì)量分析、審核修正，將存在缺陷消滅在萌芽狀態(tài)。三級(jí)質(zhì)控側(cè)重于對(duì)現(xiàn)病歷進(jìn)行抽查，解決問題，指導(dǎo)培訓(xùn)，并對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量控制，了解文書書寫中存在的缺陷，提出整改措施。我科于2010年6月實(shí)行護(hù)理包干責(zé)任制，管床護(hù)士和管組組長(zhǎng)能夠全面、動(dòng)態(tài)地了解患者的病情，更有利于護(hù)理文書實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)記錄，文書質(zhì)量實(shí)行層層把關(guān)，環(huán)環(huán)相扣。

3.2 對(duì)低年資護(hù)士業(yè)務(wù)水平和?？谱o(hù)理質(zhì)量有良好的促進(jìn)作用

不同年資的護(hù)士的護(hù)理文書書寫能力掌握深淺不一，參差不齊，年輕護(hù)士缺乏書寫的基本技能和觀察病情的能力，影響文書質(zhì)量。三級(jí)質(zhì)控的實(shí)施，對(duì)護(hù)理文書中共性問題進(jìn)行系統(tǒng)分析，指出存在的問題，查漏補(bǔ)缺，反饋信息，及時(shí)糾正，各層次人員也從中得到學(xué)習(xí)，從量變到質(zhì)變，是書寫能力螺旋式上升的過程。

表1 兩組病歷護(hù)理文書書寫缺陷發(fā)生次數(shù)比較（次）

3.3 必須遵照科學(xué)性、真實(shí)性、及時(shí)性、完整性與醫(yī)療文件同步的原則

護(hù)理病情記錄是住院患者醫(yī)療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療護(hù)理的過程，反應(yīng)了患者病情的演變，對(duì)確?；颊叩陌踩哂兄匾姆尚?yīng)[4]。護(hù)理病情記錄真實(shí)、全面地記載護(hù)理人員在護(hù)理工作中實(shí)施的護(hù)理和治療措施[5]。護(hù)理人員書寫護(hù)理文書必須規(guī)范化，并持續(xù)改進(jìn)，貫穿于護(hù)理文書質(zhì)量控制的全過程，同時(shí)注重文書內(nèi)涵質(zhì)量的提高，避免由于護(hù)理文書書寫的缺陷而引發(fā)醫(yī)療糾紛，必須能夠經(jīng)受起隨時(shí)封存病歷的考驗(yàn)。

3.4 護(hù)理人員必須加強(qiáng)護(hù)理法制觀念，提高法律意識(shí)

病案是醫(yī)療行為的載體，是證據(jù)。護(hù)理人員要樹立證據(jù)意識(shí)。護(hù)理管理者應(yīng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行法律知識(shí)培訓(xùn)，定期召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，分析護(hù)理文書中的法律隱患，分享護(hù)理不良事件個(gè)案，引以為鑒，及時(shí)提醒護(hù)士如何識(shí)別和規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士應(yīng)在日常工作中規(guī)范自己的護(hù)理行為，充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書作為法律文書的重要性。在人們維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的形勢(shì)下，護(hù)士的每一次護(hù)理行為都有可能成為有利或不利的證據(jù)[6]，護(hù)士應(yīng)懂得如何運(yùn)用法律進(jìn)行自我保護(hù)，達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。

總之，只重視終末質(zhì)控而不重視環(huán)節(jié)質(zhì)控，增加護(hù)士工作量、浪費(fèi)人力資源，最終導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滑坡。只有環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控的有機(jī)結(jié)合，變結(jié)果管理為因素管理、過程管理，將護(hù)理質(zhì)控貫穿于整個(gè)護(hù)理行為過程并持續(xù)改進(jìn)，才能避免因護(hù)理文書書寫缺陷引起的法律糾紛。通過對(duì)護(hù)士加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，組織護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，達(dá)到醫(yī)療護(hù)理記錄的一致，使護(hù)理文書內(nèi)容逐步完善，書寫質(zhì)量逐步提高，最大限度地減少護(hù)理文書書寫缺陷的發(fā)生[7]，同時(shí)也有利于護(hù)士素質(zhì)的提高，有效減少因護(hù)理文書而引發(fā)的不必要的醫(yī)療糾紛[8]，假如發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，護(hù)理人員也能處于主動(dòng)地位，從而全面提升醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理水平。

[1]顏坤.護(hù)理病歷中存在的問題及防范對(duì)策明[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(14):149-150.

[2]廣東省衛(wèi)生廳.臨床護(hù)理文書規(guī)范(?？破?[M].廣州:廣東科技出版社,2009:1-5.

[3]醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理委員會(huì).醫(yī)療事故處理?xiàng)l例[M].北京:中國(guó)法制出版社,2002:65.

[4]楊巧玲,鄧家忠.住院病人醫(yī)療文件記錄在產(chǎn)科工作中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(3):209.

[5]林風(fēng)若,楊襯.提高護(hù)理病歷質(zhì)量的對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理,2001,7(2):4.

[6]萬曉娥,張紅艷,潘夢(mèng)冬.護(hù)理文書缺陷分析及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理[J].全科護(hù)士,2009,(3):252-253.

[7]剛海菊,黃莉,張華清.護(hù)理記錄書寫質(zhì)量控制的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2010,8(1A):61-62.

[8]趙瓊.危重病人護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策探討[J].全科護(hù)理,2010,8(5C):1378-1379.