趙淑芳，趙鳳娥，李 浪

南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會醫(yī)院手外科，廣東 江門 529100

護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，為解決問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄，是護理人員為患者實施護理行為的記錄，是解決爭議過程中的重要舉證材料[1]。持續(xù)質(zhì)量改進改變了傳統(tǒng)的事后管理的回顧性個案分析方式，而是采用持續(xù)的針對具體過程問題的質(zhì)量評估方法進行質(zhì)量改進，從而提高質(zhì)量[2]?！夺t(yī)療事故處理條例》[3]規(guī)定，在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者有權(quán)復(fù)印客觀性資料。而體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單客觀記載患者病情及檢查、治療結(jié)果等情況的資料，屬于客觀性資料。為了應(yīng)對《醫(yī)療事故處理條例》，分析護理文書中存在的缺陷，提高書寫質(zhì)量，我科護理病歷從2009年3月開始實行護理文書三級質(zhì)控，收到了較好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我科2009年3月以前歸檔病歷中隨機抽取300份作為對照組，2009年3月～2010年8月歸檔病歷中隨機抽取300份作為觀察組，比較兩組病歷缺陷情況。

1.2 質(zhì)控方法

1.2.1 觀察組 ①成立科室護理質(zhì)量小組，成員為護士長、高級責(zé)任護師和護理組長組成。定期組織全科護理人員有重點、有針對性地學(xué)習(xí) 《醫(yī)療事故處理條例》、《臨床護理文書規(guī)范（?？破?、《臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》和《護理文書質(zhì)量評價表》，使每一位護理人員明確護理文書書寫的基本要求、書寫規(guī)范、評分標準和所應(yīng)擔(dān)負的法律責(zé)任，并制訂專科書寫模板，以確保護理文書質(zhì)量，提高護理人員對護理文書的重視程度。②建立責(zé)任護士、護理組長、護士長（高級責(zé)任護師）三級護理文書質(zhì)控體系，實施護理工作過程的動態(tài)質(zhì)控。一級質(zhì)控是科室每位護士不僅參與所分管患者的治療護理，還參與文書書寫和質(zhì)控，實行自查與互查相結(jié)合；二級質(zhì)控是病區(qū)的三名護理組長，主要負責(zé)二級護理查房及審閱初級責(zé)任護士的護理文書，做好現(xiàn)病歷質(zhì)控；三級質(zhì)控是由高級責(zé)任護師或護士長每周對現(xiàn)病歷進行抽查，并對出院病歷進行終末質(zhì)量控制，每月對病歷質(zhì)控情況進行匯總，分析存在的問題，討論整改措施，并追蹤檢查，達到持續(xù)質(zhì)量改進，使全科護理人員重視文書質(zhì)量的目的，從而形成人人都是質(zhì)控員，齊齊參與質(zhì)量管理的良好氛圍。③按我院2010年重新制訂《住院病歷護理文書質(zhì)控表》的要求，進行自控、科控。護理組長、高級責(zé)任護師和護士長有針對性的審閱體溫單、醫(yī)囑單、首次護理記錄單、護理記錄單。

1.2.2 對照組 采用我科傳統(tǒng)的質(zhì)控方法，主要是責(zé)任護士全程跟進，出院后由護士長、高級責(zé)任護師對病歷進行終末質(zhì)控。

1.3 評價標準

兩組文書均以《臨床護理文書規(guī)范（?？破泛汀蹲≡翰v護理文書質(zhì)控表》要求及相關(guān)評分標準作為評價標準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病歷缺陷比較表明，觀察組缺陷明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 護理文書三級質(zhì)控，達到質(zhì)控鏈的作用

一級質(zhì)控側(cè)重于護理文書的真實性、及時性，對一般性問題，如漏測體重、執(zhí)行醫(yī)囑漏簽名等及時得到改進，減少缺陷發(fā)生，并且一級質(zhì)控時未發(fā)現(xiàn)的，在二級質(zhì)控中得到糾正。二級質(zhì)控側(cè)重于對護理評估連續(xù)性及護理措施有效性，護理組長從?？平嵌确治觥⒃u估措施落實情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，進行質(zhì)量分析、審核修正，將存在缺陷消滅在萌芽狀態(tài)。三級質(zhì)控側(cè)重于對現(xiàn)病歷進行抽查，解決問題，指導(dǎo)培訓(xùn)，并對出院病歷進行終末質(zhì)量控制，了解文書書寫中存在的缺陷，提出整改措施。我科于2010年6月實行護理包干責(zé)任制，管床護士和管組組長能夠全面、動態(tài)地了解患者的病情，更有利于護理文書實時、動態(tài)記錄，文書質(zhì)量實行層層把關(guān)，環(huán)環(huán)相扣。

3.2 對低年資護士業(yè)務(wù)水平和?？谱o理質(zhì)量有良好的促進作用

不同年資的護士的護理文書書寫能力掌握深淺不一，參差不齊，年輕護士缺乏書寫的基本技能和觀察病情的能力，影響文書質(zhì)量。三級質(zhì)控的實施，對護理文書中共性問題進行系統(tǒng)分析，指出存在的問題，查漏補缺，反饋信息，及時糾正，各層次人員也從中得到學(xué)習(xí)，從量變到質(zhì)變，是書寫能力螺旋式上升的過程。

表1 兩組病歷護理文書書寫缺陷發(fā)生次數(shù)比較（次）

3.3 必須遵照科學(xué)性、真實性、及時性、完整性與醫(yī)療文件同步的原則

護理病情記錄是住院患者醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了患者治療護理的過程，反應(yīng)了患者病情的演變，對確保患者的安全具有重要的法律效應(yīng)[4]。護理病情記錄真實、全面地記載護理人員在護理工作中實施的護理和治療措施[5]。護理人員書寫護理文書必須規(guī)范化，并持續(xù)改進，貫穿于護理文書質(zhì)量控制的全過程，同時注重文書內(nèi)涵質(zhì)量的提高，避免由于護理文書書寫的缺陷而引發(fā)醫(yī)療糾紛，必須能夠經(jīng)受起隨時封存病歷的考驗。

3.4 護理人員必須加強護理法制觀念，提高法律意識

病案是醫(yī)療行為的載體，是證據(jù)。護理人員要樹立證據(jù)意識。護理管理者應(yīng)對護士進行法律知識培訓(xùn)，定期召開護理不良事件分析會，分析護理文書中的法律隱患，分享護理不良事件個案，引以為鑒，及時提醒護士如何識別和規(guī)避護理風(fēng)險。護士應(yīng)在日常工作中規(guī)范自己的護理行為，充分認識到護理文書作為法律文書的重要性。在人們維權(quán)意識日益增強的形勢下，護士的每一次護理行為都有可能成為有利或不利的證據(jù)[6]，護士應(yīng)懂得如何運用法律進行自我保護，達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。

總之，只重視終末質(zhì)控而不重視環(huán)節(jié)質(zhì)控，增加護士工作量、浪費人力資源，最終導(dǎo)致護理服務(wù)質(zhì)量滑坡。只有環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控的有機結(jié)合，變結(jié)果管理為因素管理、過程管理，將護理質(zhì)控貫穿于整個護理行為過程并持續(xù)改進，才能避免因護理文書書寫缺陷引起的法律糾紛。通過對護士加強法律知識的學(xué)習(xí)，組織護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，嚴格質(zhì)量監(jiān)控，加強醫(yī)護溝通，達到醫(yī)療護理記錄的一致，使護理文書內(nèi)容逐步完善，書寫質(zhì)量逐步提高，最大限度地減少護理文書書寫缺陷的發(fā)生[7]，同時也有利于護士素質(zhì)的提高，有效減少因護理文書而引發(fā)的不必要的醫(yī)療糾紛[8]，假如發(fā)生醫(yī)療糾紛時，護理人員也能處于主動地位，從而全面提升醫(yī)院的醫(yī)療、護理水平。

[1]顏坤.護理病歷中存在的問題及防范對策明[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(14):149-150.

[2]廣東省衛(wèi)生廳.臨床護理文書規(guī)范(?？破?[M].廣州:廣東科技出版社,2009:1-5.

[3]醫(yī)療機構(gòu)病歷管理委員會.醫(yī)療事故處理條例[M].北京:中國法制出版社,2002:65.

[4]楊巧玲,鄧家忠.住院病人醫(yī)療文件記錄在產(chǎn)科工作中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2002,37(3):209.

[5]林風(fēng)若,楊襯.提高護理病歷質(zhì)量的對策[J].現(xiàn)代護理,2001,7(2):4.

[6]萬曉娥,張紅艷,潘夢冬.護理文書缺陷分析及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理[J].全科護士,2009,(3):252-253.

[7]剛海菊,黃莉,張華清.護理記錄書寫質(zhì)量控制的研究進展[J].全科護理,2010,8(1A):61-62.

[8]趙瓊.危重病人護理記錄缺陷分析及對策探討[J].全科護理,2010,8(5C):1378-1379.