呂 萍

遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 葫蘆島 125000

鹽酸羅哌卡因是中長效酰胺類局麻藥，與布比卡因相比，具有較低的心血管和中樞神經系統(tǒng)毒性以及較好的感覺運動阻滯分離[1-2]。甲磺酸羅哌卡因是國產新型局麻藥，與鹽酸羅哌卡因比較，其在化學結構上以甲磺酸根取代鹽酸根，而藥代動力學特性與等摩爾劑量的鹽酸羅哌卡因相似，被廣泛應用于神經阻滯麻醉和椎管內麻醉[3]。本實驗旨在探討甲磺酸羅哌卡因在成人骶管麻醉中的適宜濃度、效果及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年6月于我院行ASAⅠ～Ⅱ級擇期痔瘡肛瘺手術患者90例，年齡21～58歲，均無骶尾部感染、出血傾向、周圍血管、神經疾病和脊柱畸形，一周內無口服避孕藥和阿司匹林史，無明顯呼吸、循環(huán)系統(tǒng)異常。將所有患者隨機分為三組，每組各30例。三組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般情況比較

1.2 麻醉方法

全部患者均未給予麻醉前用藥。患者進入手術室后連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），并開放上肢靜脈，快速滴注乳酸鈉林格液200～300 ml。囑患者取側臥位，以22 g注射針頭行改良骶管阻滯，突破骶尾韌帶，注射空氣無阻力，回抽無血無腦脊液后注入1%鹽酸利多卡因5 ml作為試驗量局麻藥，3 min后患者若無局麻藥中毒和全脊麻癥狀，則分別給予0.298%（A組）、0.447%（B組）、0.596%（C組）濃度甲磺酸羅哌卡因注射液（安徽威爾曼振星藥業(yè)有限公司，批號：0908015），每組各15 ml。注入局麻藥后囑患者轉為仰臥位觀察麻醉效果。

1.3 觀察指標

記錄麻醉起效時間、持續(xù)時間、NIBP、HR、SpO2及不良反應情況。麻醉起效時間：指從注入甲磺酸羅哌卡因至感覺平面達T12的時間。麻醉持續(xù)時間：指從注入甲磺酸羅哌卡因至術后第一次感覺切口疼痛的時間。麻醉效果判斷：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和主訴分為好、良、差3級。好：患者安靜，術中無痛感；良：患者自述有不適，但能夠主動配合手術或需少量靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；差：患者明顯疼痛，需復合局麻以及靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物才能完成手術。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組麻醉效果比較

A組麻醉起效時間明顯長于B組和C組，而麻醉維持時間較B組和C組短，且麻醉效果較差，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。A組中9例患者需復合局部浸潤麻醉和靜注地西泮鎮(zhèn)靜后完成手術。B組和C組在麻醉起效時間、維持時間和麻醉效果方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 三組患者麻醉效果比較

2.2 三組麻醉前后循環(huán)系統(tǒng)功能變化情況

三組患者麻醉前（進入手術室未開放靜脈前）與麻醉后（麻醉完全起效后擺截石位前）比較，收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2差異均無統(tǒng)計學意義（均 P>0.05），心律均穩(wěn)定，無心律失常發(fā)生。見表3。

2.3 不良反應

三組患者麻醉后均未出現(xiàn)局麻藥毒性反應及椎管內麻醉后的神經并發(fā)癥，A組1例患者出現(xiàn)術后惡心嘔吐（PONV），給予對癥治療后好轉；B組1例、C組3例患者出現(xiàn)術后尿潴留，需導尿治療，均于24 h內恢復。

表3 三組患者麻醉前后循環(huán)系統(tǒng)功能變化比較（）

表3 三組患者麻醉前后循環(huán)系統(tǒng)功能變化比較（）

SpO2（%）A組組別 時間 例數(shù) SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/min）B組C組麻醉前麻醉后麻醉前麻醉后麻醉前麻醉后303030303030126.7±9.9120.5±13.4133.6±12.1129.1±11.3128.5±13.7122.2±14.082.4±10.677.4±9.575.2±10.076.3±7.381.2±9.480.3±11.877.6±12.580.3±12.182.6±10.778.4±8.879.9±11.278.1±10.897.2±2.097.5±1.897.7±1.097.5±1.297.6±1.097.6±1.0

3 討論

骶管麻醉操作簡便，對呼吸循環(huán)功能影響小，是臨床常用的麻醉方法，但由于骶管內血管豐富，骶管麻醉所需的局麻藥量較大，故局麻藥中毒現(xiàn)象在臨床時有發(fā)生[4]。本文以較低濃度（0.298%～0.596%）和較小容量（15 ml）的甲磺酸羅哌卡因應用于骶管麻醉，未觀察到有臨床癥狀的局麻藥中毒，且BP、HR、SpO2平穩(wěn)，說明小濃度和容量的甲磺酸羅哌卡用于成人骶管麻醉是安全的。

本研究結果顯示，0.298%組甲磺酸羅哌卡麻醉效果明顯差于B、C兩組（P<0.05），阻滯不全發(fā)生率較高，其中，9例患者不能在骶管麻醉下完成手術，均復合了局部浸潤麻醉和靜注地西泮鎮(zhèn)痛后才能完成手術；另有10例患者術中輔助應用了靜脈鎮(zhèn)痛藥物；即使麻醉效果最終滿意的患者，0.298%組麻醉起效時間和維持時間也都明顯差于B、C兩組。因此，0.298%濃度的甲磺酸羅哌卡因難以滿足成年人骶管麻醉的需要。0.447%組和0.596%組患者麻醉效果均良好，麻醉平面位于T10～T12，均在骶管麻醉下完成手術，0.447%組5例、0.596%組1例患者術中感覺不適，靜脈注射芬太尼0.1 mg后緩解，均順利完成手術；0.447%組麻醉起效時間稍長于0.596%組，且維持時間則稍短于0.596%組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后隨訪三組患者，感覺運動功能恢復良好，均未出現(xiàn)神經并發(fā)癥。0.298%組有1例患者術后出現(xiàn)PONV，該患者骶管麻醉效果不佳，在輔助局麻和靜注芬太尼0.1 mg后完成手術，其 PONV的發(fā)生可能與芬太尼刺激嘔吐中樞有關[5-6]；0.447%組1例和0.596%組3例患者術后出現(xiàn)尿潴留，需導尿治療，這主要是與盆腔內臟神經長時間被阻滯，引起膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣有關[7]，兩組尿潴留的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學（P>0.05），但隨著甲磺酸羅哌卡因濃度增加和麻醉時間延長，尿潴留發(fā)生率有增加的趨勢。

綜上所述，0.298%濃度的甲磺酸羅哌卡因用于成人骶管麻醉的效果較差，不能滿足臨床需要；0.596%濃度甲磺酸羅哌卡因麻醉效果滿意，但是術后尿潴留的發(fā)生率稍高；而0.447%濃度甲磺酸羅哌卡因用于成人骶管阻滯能夠滿足肛腸手術的需要，并且對呼吸及循環(huán)功能無明顯影響，并發(fā)癥少，安全有效，是用于成人骶管阻滯比較理想的濃度。

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