肖慶旺

河北省灤縣人民醫(yī)院，河北 灤縣 063700

自1953年美國外科醫(yī)生Gibbon發(fā)明了人工心肺機，使體外循環(huán)成為可能，才使外科醫(yī)生能夠矯正心內(nèi)畸形，體外循環(huán)目前已成為心臟外科手術(shù)的一項重要技術(shù)手段[1]，現(xiàn)在國內(nèi)心臟?？漆t(yī)院及大中城市綜合醫(yī)院心臟外科普遍應(yīng)用。現(xiàn)代的人工心肺機已具有非常高的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和部分人工智能化的功能，具有精確的流量控制功能和數(shù)字化的運轉(zhuǎn)監(jiān)測功能，血液破壞的程度已減少到盡可能低的程度[2]，但是，作為一項技術(shù)手段，研究表明其對血液循環(huán)的影響仍不可避免[3-5]。本研究回顧性總結(jié)分析并比較了164例采用體外循環(huán)手術(shù)方式的患者手術(shù)前后血小板數(shù)目及形態(tài)（MPV、PDW）變化、并分析 11例術(shù)后發(fā)生急性肺損傷患者與其它患者在血小板數(shù)目、血小板平均容積、血小板分布寬度方面的差異。試圖調(diào)查體外循環(huán)對患者血小板的影響及其與術(shù)后肺損傷的關(guān)系?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年7月～2009年11月我院心臟外科采用體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)方式的164名患者資料，其中，男78例，女86例；年齡最小為 3歲，最大為 45歲，平均年齡（17.32±7.11）歲；體重14～70 kg；風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換術(shù)42例，先天性室間隔缺損38例，法洛四聯(lián)征22例，肺動脈瓣狹窄21例，先天性房間隔缺損17例，主動脈瓣及二尖瓣置換術(shù)15例，室間隔缺損合并房間隔缺損9例。心功能分級Ⅰ～Ⅲ級。11例發(fā)生急性肺損傷患者的一般資料與其他患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前肝腎功能檢測均在正常范圍內(nèi)，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前3 d開始用抗生素預(yù)防感染。有心力衰竭的患者糾正心力衰竭，使患者處于可能的最佳狀態(tài)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程 麻醉：靜脈復(fù)合麻醉、芬太尼麻醉和低溫麻醉。切口：胸骨正中切口，切口起自胸骨切跡稍下，達(dá)劍突下約5 cm。鋸開胸骨：用電動鋸沿胸骨正中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。切開心包：縱行正中切開心包，上達(dá)升主動脈反折部，下達(dá)膈肌，暴露心臟。心外探查：探查主動脈、肺動脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫，檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外畸形。建立體外循環(huán)：腔靜脈套帶，動脈插管，腔靜脈插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，阻斷升主動脈。手術(shù)操作。終止體外循環(huán)：復(fù)溫，排氣，開放主動脈，去顫，輔助循環(huán)，停止體外循環(huán)，中和肝素，補充鉀，補充血容量，拔管。

手術(shù)過程中肝素化按3 mg/kg；預(yù)充液1 mg/100 ml；運轉(zhuǎn)1 h后，經(jīng)人工心肺機補充肝素半量。運轉(zhuǎn)過程中激活全血凝固時間（ACT）保持在600 s左右。術(shù)后按1∶1的數(shù)量給魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。

1.2.2 篩選項目分別篩選以下項目的手術(shù)前后數(shù)值，血小板計數(shù)：單位體積血液中所含的血小板數(shù)目，采用全自動血細(xì)胞分析儀分析，參考值（100～300）×109/L；血小板平均容積：單個血小板的平均容積，采用全自動血細(xì)胞分析儀分析，參考值7～11 fl；血小板分布寬度：血小板體積大小的離散度，采用全自動血細(xì)胞分析儀分析，參考值15%～17%；

1.2.3 測量儀器 采用北京天呈醫(yī)流公司的HB7021全自動血液分析儀，產(chǎn)品編號：422XYY123595。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后血小板水平比較

164例體外循環(huán)患者術(shù)后血小板計數(shù)低于術(shù)前，血小板平均容積及分布寬度均大于術(shù)前，兩組比較差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。見表1。

表1 164例體外循環(huán)患者手術(shù)前后血小板水平比較（）

表1 164例體外循環(huán)患者手術(shù)前后血小板水平比較（）

時間 例數(shù) 血小板計數(shù)（×109/L）164164術(shù)前術(shù)后t值P值163±51106±619.1806<0.01血小板平均容積（fl）8.21±2.0111.21±3.0610.4938<0.01血小板分布寬度（%）15.21±1.6418.61±2.0116.7843<0.01

2.2 急性肺損傷患者與非急性肺損傷患者的血小板水平比較

急性肺損傷患者血小板計數(shù)低于非急性肺損傷患者，血小板平均容積及分布寬度高于非急性肺損傷患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

3 討論

體外循環(huán)中有許多因素造成血小板損害，包括體外循環(huán)管道表面的生物相容性、血氣直接接觸、血流切應(yīng)力、肝素、魚精蛋白及其復(fù)合物、低溫、滾軸泵的機械擠壓作用、血液稀釋、纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)、麻醉藥物、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間等[6-7]。本研究中體外循環(huán)術(shù)后的血小板計數(shù)[（106±61）×109/L]明顯低于術(shù)前水平[（163±51）×109/L]，血小板平均容積[（11.21±3.06）fl]和血小板分布寬度[（18.61±2.01）%]高于術(shù)前水平，表明體外循環(huán)手術(shù)對患者的血小板數(shù)量及質(zhì)量均有影響。

表2 急性肺損傷患者與其他患者的血小板水平比較（）

表2 急性肺損傷患者與其他患者的血小板水平比較（）

項目 例數(shù) 血小板計數(shù)（×109/L）11153急性肺損傷患者非急性肺損傷患者t值 P值90.36±20.61107.36±51.201.6660<0.05血小板平均容積（fl）12.91±1.6011.09±2.662.2363<0.05血小板分布寬度（%）19.26±0.9317.76±1.812.7299<0.05

血小板的功能主要是促進(jìn)止血和加速凝血，同時血小板還有維護(hù)毛細(xì)血管壁完整性的功能。血小板在止血和凝血過程中，具有形成血栓，堵塞創(chuàng)口，釋放與凝血有關(guān)的各種因子等功能[8]。在本研究中，急性肺損傷患者的血小板計數(shù)[（90.36±20.61）×109/L]、血小板平均容積[（12.91±1.60）fl]、血小板分布寬度[（19.26±0.93）%]狀況均差于非急性肺損傷患者，提示血小板數(shù)量及質(zhì)量的下降與急性肺損傷有關(guān)。

關(guān)于血小板變化導(dǎo)致急性肺損傷發(fā)生的原因筆者認(rèn)為可能與血小板的激活、肺內(nèi)聚集、釋放花生四烯酸等介質(zhì)有關(guān)，體外循環(huán)中的非生物管道使血小板聚集功能激活，形成血小板聚合物，此物與纖維蛋白吸附，形成微血栓[9-10]；另外轉(zhuǎn)流后期血小板在肺部滯留，與白細(xì)胞聚集在一起，阻斷肺微循環(huán)。血小板聚集后可釋放出5-羥色胺、花生四烯酸、二磷酸腺苷（ADP）等血管活性物質(zhì)，直接損傷肺毛細(xì)血管膜。進(jìn)而導(dǎo)致急性肺損傷[11-12]。當(dāng)然，不能排除急性肺損傷導(dǎo)致血小板變化的可能，二者的因果關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，體外循環(huán)手術(shù)確實會對患者的血小板數(shù)量及質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，而血小板數(shù)量和質(zhì)量的下降又與急性肺損傷發(fā)生有關(guān)。提示臨床上實行體外循環(huán)手術(shù)時注意防護(hù)措施，并注意提防急性肺損傷的發(fā)生。

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