李雅潔 金瑞放 黃智銘 吳建勝

肝硬化是一種常見的慢性疾病，食管胃底曲張靜脈破裂出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥，其再出血率和生存率與肝臟儲(chǔ)備功能有密切關(guān)系。有許多研究表明［1～3］，吲哚菁氯(indocyanine green，ICG)排泄試驗(yàn)是判斷肝臟儲(chǔ)備功能的敏感指標(biāo)。通常是以15min的ICG滯留率(ICG－R15)作為衡量指標(biāo)。但I(xiàn)CG－R15對(duì)肝硬化食管曲張靜脈破裂出血患者的評(píng)估作用未有研究報(bào)道，本研究擬對(duì)食管胃底曲張靜脈破裂出血的肝硬化住院患者進(jìn)行吲哚菁氯試驗(yàn)檢測(cè)，并隨訪其再出血情況，探討其與預(yù)后的關(guān)系。

資料與方法

1.對(duì)象:選取筆者醫(yī)院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2008年12月～2009年12月住院治療的上消化道出血患者108例，經(jīng)臨床資料、B超和CT證實(shí)為肝硬化，經(jīng)胃鏡檢查診斷為食管胃底靜脈曲張破裂出血。診斷符合全國(guó)病毒性肝炎防治方案中肝硬化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有入選病例隨訪觀察1年。其中男性70例，女性38例，年齡35～79歲，平均年齡54歲。其中73例為乙型肝炎肝硬化，32例為酒精性肝硬化，1例為自身免疫性肝硬化，原因不明2例。合并肝臟惡性腫瘤或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者均排除在外。

2.肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè):(1)吲哚菁氯排泄試驗(yàn):以0.5mg/kg體重吲哚菁氯(indocyanine green，ICG)，購(gòu)自丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司)，經(jīng)肘正中靜脈在10s內(nèi)完成注射，應(yīng)用DDG－3300k肝儲(chǔ)備功能分析儀(日本光電株式工業(yè)會(huì)社)，將光學(xué)感應(yīng)器夾于受試者鼻翼一側(cè)鼻孔內(nèi)外，在體外對(duì)體內(nèi)的ICG濃度進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，并自動(dòng)計(jì)算出ICG－R15。測(cè)定原理:ICG是一種深藍(lán)綠色染料，經(jīng)靜脈注入血液后與血清蛋白結(jié)合，選擇性地被肝臟攝取后以游離形式全部分泌至膽汁，不參與腸－肝循環(huán)，亦不經(jīng)腎臟排泄，其本身無毒。所使用的儀器采用脈動(dòng)色素濃度法，即利用紅外線連續(xù)監(jiān)測(cè)血液中吸光物質(zhì)的濃度，而ICG是1種較好的吸光物質(zhì)，故可較準(zhǔn)確地測(cè)量出血液中的ICG濃度。(2)患者的治療過程:所有患者入院后除禁食、補(bǔ)充血容量并給予保肝、止血、抗菌等治療外，常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素(8肽或14肽)持續(xù)靜脈滴注，降低門脈壓力，維持至出血停止后2～3天。所有患者均隨訪1年，觀察其再出血發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血患者按ICG－R15分為3組(A組 ＜20%，B組為20% ～40%，C組為＞40%)，比較他們之間的1年再出血的發(fā)生率(表1)。

表1 A、B、C 3組再出血率的比較

2.ICG－R15預(yù)測(cè)肝硬化食管曲張靜脈破裂再出血的敏感度、約登指數(shù)及AUROC均最高。

表2 各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝硬化食管曲張靜脈破裂再出血的預(yù)見能力

討 論

肝儲(chǔ)備功能是指受檢查健存的所有肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能的總和，形態(tài)與功能檢查的結(jié)合才能全面反映肝臟的整體狀態(tài)。目前臨床上肝功能的評(píng)估常用Child－Pugh評(píng)分。Child－Pugh評(píng)分反映了肝臟病變引起的全身變化，如腹腔積液、肝性腦病等，具有經(jīng)典、簡(jiǎn)單、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)［4］。但長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)此方法亦有一定的局限性，不能適應(yīng)臨床實(shí)際需要［5］。Kamath等［6］提出用終末期肝病模型(MELD)評(píng)估各種中晚期肝病嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)其病死率。Abouassi等［7］研究表明，MELD評(píng)分對(duì)原位肝移植病死率的預(yù)測(cè)同Child－Pugh評(píng)分系統(tǒng)一樣具有重要意義。近期的許多研究發(fā)現(xiàn)［1，3］，ICG排泄試驗(yàn)是判斷肝臟儲(chǔ)備功能的敏感指標(biāo)。熊炬等［8］研究表明ICG－R15比傳統(tǒng)Child－Pugh評(píng)分可以更準(zhǔn)確的評(píng)估肝儲(chǔ)備功能。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，隨著ICG－R15值的增高，再出血的風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。1年內(nèi)再出血患者比未再出血患者的ICG－R15明顯增加，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。這些數(shù)據(jù)表明ICG－R15有助于預(yù)測(cè)肝硬化患者的再出血率。

AUROC是目前認(rèn)為最可靠的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后的方法。我們的研究發(fā)現(xiàn)，ICG－R15對(duì)肝硬化食管曲張靜脈破裂再出血的AUROC最大。而MELD評(píng)分的AUROC明顯低于前者?？赡芤騇ELD評(píng)分只涉及膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、肌酐以及病因，而忽視了肝性腦病、腹腔積液這些主觀性指標(biāo)，也沒有考慮到曲張靜脈的嚴(yán)重程度，難以全面預(yù)測(cè)肝硬化并發(fā)癥的再發(fā)生率［9］。我們推測(cè)MELD在預(yù)測(cè)再出血率中作用有限。但仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

總之，ICG－R15與傳統(tǒng)的Child－Pugh評(píng)分比較可更加準(zhǔn)確地判定肝臟的儲(chǔ)備功能，并且可根據(jù)ICG－R15值預(yù)測(cè)再出血的發(fā)生率。我們建議將ICG－R15和Child－Pugh評(píng)分結(jié)合起來評(píng)估，對(duì)于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后有指導(dǎo)意義。

1 李哲夫，陳孝平.肝臟儲(chǔ)備功能的檢測(cè)方法及意義［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(10):714 －716

2 戴朝六.肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(12):708－710

3 何鵬，仇毓東，丁義濤，等.脈動(dòng)色素濃度測(cè)定法行ICG清除試驗(yàn)檢測(cè)肝儲(chǔ)備功能的臨床應(yīng)用［J］.肝膽外科雜志，2006，14(3):189－191

4 王維民，黃筵庭.關(guān)于肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的商榷［J］.中華普通外科雜志，1998，13(2):70 －73

5 淮明生，戴朝六.肝癌患者術(shù)前ICG水平與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)分析［J］.肝膽外科雜志，2002，10(1):31 －35

6 Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end ‐ stage liver disease［J］.Hepatology，2001，33:464－470

7 Abouassi SG，Mihas AA，Williams LM，et al.MELD and CTP scores are equivalent predictors of mortality in cirrhotic veterans referred for orthotopic liver transplantation(OLT)［J］.Hepatology，2001，34:207A

8 熊炬，張金輝，張朝霞，等.原發(fā)性肝癌患者術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)和術(shù)后評(píng)價(jià)［J］.肝膽外科雜志，2007，15(2):93 －96

9 Anderson VR，Perry CM.Levofloxacin a review of its use as a highdose，short－ course treatment for bacterial infection［J］.Drugs，2008，68(4):535－565