施 俊，秦志豐，李勇進(jìn)，陸 燁，張 璇，王曉偉，葉 敏，矯健鵬，裴 蓓，魏品康

(上海長征醫(yī)院，上海 200003)

辨證論治是中醫(yī)診療的核心，而證型的確立是由醫(yī)者在個人四診合參的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)主觀判斷而來的。雖然近年來國家制定發(fā)布了多種疾病的中醫(yī)診療規(guī)范，但是在實(shí)際操作中辨證仍舊依靠醫(yī)者的主觀判斷。為探索在統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)情況下，中醫(yī)辨證的主觀性與準(zhǔn)確度的大小，筆者以胃癌為例，開展中醫(yī)辨證準(zhǔn)確性分析，報道如下。

1 方法

1.1 辨證方法

所有患者皆為2008年6月～2010年1月長征醫(yī)院外科胃癌欲手術(shù)患者，皆由術(shù)后病理證實(shí)胃癌診斷。3名主治醫(yī)師 (分別記為 Y1、Y2、Y3)，術(shù)前1d上午8點(diǎn)至床邊同時辨證，各自獨(dú)立記錄辨證相關(guān)癥狀、體征、舌脈象等，并記錄辨證結(jié)果。辨證過程中相互不干擾不溝通。由專人負(fù)責(zé)觀察表格與辨證結(jié)果的保管。最終以少數(shù)服從多數(shù)的原則確定辨證結(jié)果，將3人辨證結(jié)果與之比較。

事先告知辨證標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)參照1978年全國第一屆胃癌學(xué)術(shù)會議北京市胃癌協(xié)作組制定的分型方法與胃癌中醫(yī)證型文獻(xiàn)研究結(jié)果［1－2］分為6型:肝胃不和、瘀毒內(nèi)阻、痰濕凝結(jié)、脾胃虛寒、胃熱傷陰、氣血雙虧。并告知采用主癥次癥打分法，具備主癥2項(xiàng)，舌脈象基本符合，或者主癥1項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，舌脈象基本符合即可。具體分型標(biāo)準(zhǔn)如下:①肝胃不和型:主癥為胃脘脹痛或竄及兩脅;噯氣頻繁;嘈雜泛酸，次癥為呃逆嘔吐;口苦口干;大便不暢。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈沉或弦細(xì);②脾胃虛寒型:主癥為胃脘隱痛;胃痛喜按喜溫;食后脹悶痞滿;納呆少食;便清腹瀉，次癥為朝食暮吐，暮食朝吐;面色蒼白;肢冷神疲;便溏浮腫。舌淡而胖，苔白滑潤，脈沉緩;③瘀毒內(nèi)阻型:主癥為胃脘刺痛不移;胃痛日久不愈;大便潛血或黑便，次癥為心下痞硬;吐血;皮膚甲錯。舌質(zhì)暗紫，可見瘀斑，脈沉細(xì)澀;④胃熱傷陰型:主癥為胃脘灼熱食后疼痛;口干欲飲;大便干燥，次癥為胃脘嘈雜;五心煩熱;食欲不振。舌紅少苔，或苔黃少津，脈弦細(xì)數(shù);⑤痰濕凝結(jié)型:主癥為胸悶痞滿;嘔吐痰涎;進(jìn)食發(fā)噎;痰核累累，次癥為腹脹便溏;面黃虛腫;口淡無味;乏力納呆。舌淡紅，苔滑膩;⑥氣血雙虧型:主癥為神疲乏力;面色無華;頭暈?zāi)垦?次癥為心悸氣短;虛煩不寐;自汗盜汗;畏寒肢冷。舌淡苔薄，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。若自覺無任何辨證依據(jù)可記錄為“無證可辨”，納入最終分析。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

采用CHISS2004統(tǒng)計軟件包。計量資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3名主治醫(yī)師辨證結(jié)果見表1，存在統(tǒng)計學(xué)差異，χ2=37.0183，P=0.0002。其中3者辨證結(jié)果相同的 45例 (24.46%)，2者相同的 108例(58.70%)，都不同的31例 (16.85%)。以至少2者相同的辨證結(jié)果作為最終結(jié)果，分別比較，結(jié)果與準(zhǔn)確率見表 2，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，χ2=1.2336，P=0.5397。

表1 184例胃癌3人辨證分析

表2 胃癌中醫(yī)辨證準(zhǔn)確度分析

3 討論

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，也是中醫(yī)臨證的關(guān)鍵，中醫(yī)理法方藥都建立在正確辨證的基礎(chǔ)之上，因此準(zhǔn)確辨證、合理施治成為中醫(yī)保證療效的核心［3］，也成為中醫(yī)證型研究的關(guān)鍵所在。而證的判定是由醫(yī)者通過四診合參根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)做出的判斷，不可避免的在醫(yī)者通過望、聞、切診獲取客觀信息時，或需要對“證”進(jìn)行判定時存在主觀因素，同時問診過程中，患者提供信息時同樣存在主觀因素［4］，因此，主觀因素必然對辨證結(jié)果帶來極大影響。近年來，針對特定疾病，眾多醫(yī)者力圖通過分析客觀指標(biāo)與證型的關(guān)系來減少主觀因素的影響［5－7］，同時陸續(xù)頒布了國標(biāo)、行標(biāo)、專家、研究部門、醫(yī)療單位等多種規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，而在這些規(guī)范發(fā)布以后，這種主觀影響減少到多少，是本研究關(guān)注的重點(diǎn)。從3名主治醫(yī)師對184例胃癌患者辨證結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異來看，在統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)情況下，仍無法完全避免醫(yī)者對同一患者群的辨證差異。分析原因除主觀因素以外，兼夾證的存在也是原因之一。三者結(jié)果相同的即典型病例只占24.46%，其余患者或多或少存在兼夾癥狀或體征，即非典型患者，此時受到主觀因素作用，醫(yī)者多根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)給予證型判斷，造成了最終辨證結(jié)果的差異。但是從準(zhǔn)確率分析來看，準(zhǔn)確率多在60.33%～65.76%之間，并未見統(tǒng)計學(xué)差異，提示雖然主觀因素存在影響，但是準(zhǔn)確率差異不大，通過多人辨證的方法可提高準(zhǔn)確率，在臨床中為采取有效治療措施提供正確的證型診斷，在基礎(chǔ)研究中可有效避免證型判定的主觀性。

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［4］劉洋，劉惠杰.證產(chǎn)生的主觀因素探討 ［J］.世界中醫(yī)藥，2008，3(5):261－262.

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