施 俊,秦志豐,李勇進(jìn),陸 燁,張 璇,王曉偉,葉 敏,矯健鵬,裴 蓓,魏品康
(上海長征醫(yī)院,上海 200003)
辨證論治是中醫(yī)診療的核心,而證型的確立是由醫(yī)者在個人四診合參的基礎(chǔ)上,根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)主觀判斷而來的。雖然近年來國家制定發(fā)布了多種疾病的中醫(yī)診療規(guī)范,但是在實(shí)際操作中辨證仍舊依靠醫(yī)者的主觀判斷。為探索在統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)情況下,中醫(yī)辨證的主觀性與準(zhǔn)確度的大小,筆者以胃癌為例,開展中醫(yī)辨證準(zhǔn)確性分析,報道如下。
所有患者皆為2008年6月~2010年1月長征醫(yī)院外科胃癌欲手術(shù)患者,皆由術(shù)后病理證實(shí)胃癌診斷。3名主治醫(yī)師 (分別記為 Y1、Y2、Y3),術(shù)前1d上午8點(diǎn)至床邊同時辨證,各自獨(dú)立記錄辨證相關(guān)癥狀、體征、舌脈象等,并記錄辨證結(jié)果。辨證過程中相互不干擾不溝通。由專人負(fù)責(zé)觀察表格與辨證結(jié)果的保管。最終以少數(shù)服從多數(shù)的原則確定辨證結(jié)果,將3人辨證結(jié)果與之比較。
事先告知辨證標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)參照1978年全國第一屆胃癌學(xué)術(shù)會議北京市胃癌協(xié)作組制定的分型方法與胃癌中醫(yī)證型文獻(xiàn)研究結(jié)果[1-2]分為6型:肝胃不和、瘀毒內(nèi)阻、痰濕凝結(jié)、脾胃虛寒、胃熱傷陰、氣血雙虧。并告知采用主癥次癥打分法,具備主癥2項(xiàng),舌脈象基本符合,或者主癥1項(xiàng),次癥2項(xiàng),舌脈象基本符合即可。具體分型標(biāo)準(zhǔn)如下:①肝胃不和型:主癥為胃脘脹痛或竄及兩脅;噯氣頻繁;嘈雜泛酸,次癥為呃逆嘔吐;口苦口干;大便不暢。舌質(zhì)淡紅,苔薄白或薄黃,脈沉或弦細(xì);②脾胃虛寒型:主癥為胃脘隱痛;胃痛喜按喜溫;食后脹悶痞滿;納呆少食;便清腹瀉,次癥為朝食暮吐,暮食朝吐;面色蒼白;肢冷神疲;便溏浮腫。舌淡而胖,苔白滑潤,脈沉緩;③瘀毒內(nèi)阻型:主癥為胃脘刺痛不移;胃痛日久不愈;大便潛血或黑便,次癥為心下痞硬;吐血;皮膚甲錯。舌質(zhì)暗紫,可見瘀斑,脈沉細(xì)澀;④胃熱傷陰型:主癥為胃脘灼熱食后疼痛;口干欲飲;大便干燥,次癥為胃脘嘈雜;五心煩熱;食欲不振。舌紅少苔,或苔黃少津,脈弦細(xì)數(shù);⑤痰濕凝結(jié)型:主癥為胸悶痞滿;嘔吐痰涎;進(jìn)食發(fā)噎;痰核累累,次癥為腹脹便溏;面黃虛腫;口淡無味;乏力納呆。舌淡紅,苔滑膩;⑥氣血雙虧型:主癥為神疲乏力;面色無華;頭暈?zāi)垦?次癥為心悸氣短;虛煩不寐;自汗盜汗;畏寒肢冷。舌淡苔薄,邊有齒痕,脈沉細(xì)無力。若自覺無任何辨證依據(jù)可記錄為“無證可辨”,納入最終分析。
采用CHISS2004統(tǒng)計軟件包。計量資料采用卡方檢驗(yàn)。
3名主治醫(yī)師辨證結(jié)果見表1,存在統(tǒng)計學(xué)差異,χ2=37.0183,P=0.0002。其中3者辨證結(jié)果相同的 45例 (24.46%),2者相同的 108例(58.70%),都不同的31例 (16.85%)。以至少2者相同的辨證結(jié)果作為最終結(jié)果,分別比較,結(jié)果與準(zhǔn)確率見表 2,未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異,χ2=1.2336,P=0.5397。
表1 184例胃癌3人辨證分析
表2 胃癌中醫(yī)辨證準(zhǔn)確度分析
辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),也是中醫(yī)臨證的關(guān)鍵,中醫(yī)理法方藥都建立在正確辨證的基礎(chǔ)之上,因此準(zhǔn)確辨證、合理施治成為中醫(yī)保證療效的核心[3],也成為中醫(yī)證型研究的關(guān)鍵所在。而證的判定是由醫(yī)者通過四診合參根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)做出的判斷,不可避免的在醫(yī)者通過望、聞、切診獲取客觀信息時,或需要對“證”進(jìn)行判定時存在主觀因素,同時問診過程中,患者提供信息時同樣存在主觀因素[4],因此,主觀因素必然對辨證結(jié)果帶來極大影響。近年來,針對特定疾病,眾多醫(yī)者力圖通過分析客觀指標(biāo)與證型的關(guān)系來減少主觀因素的影響[5-7],同時陸續(xù)頒布了國標(biāo)、行標(biāo)、專家、研究部門、醫(yī)療單位等多種規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),而在這些規(guī)范發(fā)布以后,這種主觀影響減少到多少,是本研究關(guān)注的重點(diǎn)。從3名主治醫(yī)師對184例胃癌患者辨證結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異來看,在統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)情況下,仍無法完全避免醫(yī)者對同一患者群的辨證差異。分析原因除主觀因素以外,兼夾證的存在也是原因之一。三者結(jié)果相同的即典型病例只占24.46%,其余患者或多或少存在兼夾癥狀或體征,即非典型患者,此時受到主觀因素作用,醫(yī)者多根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)給予證型判斷,造成了最終辨證結(jié)果的差異。但是從準(zhǔn)確率分析來看,準(zhǔn)確率多在60.33%~65.76%之間,并未見統(tǒng)計學(xué)差異,提示雖然主觀因素存在影響,但是準(zhǔn)確率差異不大,通過多人辨證的方法可提高準(zhǔn)確率,在臨床中為采取有效治療措施提供正確的證型診斷,在基礎(chǔ)研究中可有效避免證型判定的主觀性。
[1]孫大志,許玲,姜林娣,等.中醫(yī)藥治療胃癌臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量的調(diào)查評價 [J].中國臨床醫(yī)學(xué).2003,10:833-835.
[2]許玲,孫大志,施俊,等.胃癌中醫(yī)證型分類的文獻(xiàn)研究[J].世界華人消化雜志,2004,12:1457-1459.
[3]王彥剛,李佃貴.多途徑多角度辨證提高臨床決策準(zhǔn)確性——從“胃涼證”辨證談起 [J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2006,27(8):78
[4]劉洋,劉惠杰.證產(chǎn)生的主觀因素探討 [J].世界中醫(yī)藥,2008,3(5):261-262.
[5]劉艷,程良斌.中醫(yī)辨證與療效評價體系客觀標(biāo)準(zhǔn)化的思考 [J].江西中醫(yī)藥,2006,37(5):13-15.
[6]李華飛,張志芳.肺癌的客觀檢測指標(biāo)與辨證分型相關(guān)性研究概述 [J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,29(6):78-80.
[7]鄒襄谷,陳國通,陳比特,等.老年高血壓病中醫(yī)辨證分型的客觀化研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,6(11):1261-1262