張云洲，邰先桃，陳 龍

(云南中醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，云南昆明 650011)

小兒反復呼吸道感染 (RRT1)具有常年發(fā)病、纏綿難愈的特點，嚴重影響小兒身心健康。發(fā)病以1～3歲多見，學齡兒童也不少見。昆明地區(qū)因氣候干燥，一天中早、晩溫差變化大等環(huán)境影響誘使病程更為綿長，治療頗為棘手。2007年9月以來，筆者應用自擬沙參玉屏湯加減治療緩解期氣陰兩虛型復感兒56例，取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下:

1 臨床資料

1.1 納入病例

所選病例均為2007年9月～2011年3月云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、云南中醫(yī)學院專家門診部的就診患兒。病例符合全國小兒呼吸道疾病學術會議制定的RRTI西醫(yī)診斷標準。同時符合《中藥新藥臨床研究指導原則》和新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學》中氣陰兩虛證的證型標準。包括主要癥狀:面色萎黃，干咳少痰，自汗或盜汗，好發(fā)脾氣，夜寐不安，手足心熱，口干或口臭，大便秘結。次要癥狀:噴嚏，鼻塞，辱干鼻燥，痰 (涕)帶血，清咽等;體征:咽紅，扁桃腺腫大，舌淡，少苔或苔薄白，指紋淡紫。家長知情同意，能夠按要求復診者為納入病例。56例患兒中，男29例，女27例;1～3歲21例，3～7歲25例，＞7～12歲10例;38例表現(xiàn)為單純性反復上呼吸道感染，15例有下呼吸道感染史，3例合并哮喘。初診前一年呼吸道感染10次及以上者26例 (46.4%)，9次及以下者30例 (53.5%)，平均7次/年。每次病程7d以上者24例 (42.8%)，7d以下者32例 (57.1%)，平均為5d。病程最短者6個月，最長者4年。

1.2 排除病例標準

有先天性呼吸道畸形，先天性喉喘鳴、結核病、先天性心臟疾患及先天纖毛不動綜合征等。有嚴重心、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)病的患兒。在1個月內使用過激素、免疫調節(jié)劑等藥物的患兒。

2 治療方法

2.1 藥物組成

沙參玉屏湯基本藥物組成:南沙參15g，黃芪10g，防風8g，白術10g，玉竹10g，山藥15g，天花粉10g，桔梗6g等。臨證加減:干咳加杏仁、炙枇杷葉、炙紫苑;咳而痰黃加膽南星、天竺黃;唇紅、咽紅加蒲公英;盜汗加煅龍骨、煅牡蠣;煩躁易怒加銀柴胡、夏枯草;口渴大便干結加生地、玄參。

2.2 藥物制備

上藥用涼水浸泡30min后煎沸15min即可。1歲以上每服30mL，2歲以上每服50mL，3歲以上每服70mL，4歲～5歲以上每服80mL，6歲及以上者每服100mL，每日1劑分3～4次服用。

2.3 療程和觀察項目

7d為一個治療單元，停藥2d，再服藥7d，每月3個治療單元為一個療程。用藥期間有輕微發(fā)作但無發(fā)熱、明顯氣促、呼吸困難等者繼續(xù)治療，如有上述情況則暫停治療，待好轉后繼續(xù)本方案治療。對照觀察患兒自身治療前后有效率、治療前后3個月的呼吸道感染次數(shù)以及治療前后免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的變化。

3 臨床療效

3.1 療效評價參照條件

參考全國小兒呼吸道疾病學術會議制定的復感兒療效評價標準擬定。(1)發(fā)病次數(shù):0級:無發(fā)病。Ⅰ級:平均每月發(fā)?。?次。Ⅱ級:平均每月發(fā)?。?次。Ⅲ級:平均每月發(fā)病次數(shù) ＞2次。(2)病程:Ⅰ級:每次發(fā)?。?d。Ⅱ級:每次發(fā)病5～10d。Ⅲ級:每次發(fā)?。?0d。(3)病種:Ⅰ級:上呼吸道感染。Ⅱ級:上呼吸道感染，支氣管炎。Ⅲ級:上呼吸道感染，支氣管炎，支氣管肺炎。(4)療效評定條件:①服藥后無發(fā)病或發(fā)病次數(shù)減少1級以上。②服藥后病程縮短1級以上。③服藥后病種降低1級以上。④用藥后免疫指標恢復正?；蛎黠@改善。

3.2 療效評價

①顯效:具備3.1中 (4)之任何3項或3項以上者。②有效:具備3.1中 (4)之任何1～2項者。③無效:3.1中 (4)之4項均無改變者。

4 結果

4.1 治療后總有效率統(tǒng)計 (見表1)

表1 總有效率療效統(tǒng)計 例數(shù) (n)百分比 (%)

結論:治療后總有效率為91.07%

4.2 治療前后3月呼吸道感染次數(shù)比較 (見表2)

表2 治療前后3月呼吸道感染次數(shù)比較

結論:一個療程前后3個月呼吸道感染次數(shù)比較，經(jīng)統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布，且方差具有齊性，使用兩個樣本t檢驗，t=17.196，P＜0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義，說明治療有效。

4.3 治療前后3月IgG、IgA、IgM比較 (見表3)

表3 治療前后3月IgG、IgA、IgM比較

表3 治療前后3月IgG、IgA、IgM比較

結論:部分患兒 (31例)的IgG、IgA、IgM治療前后比較，經(jīng)統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布，IgG、IgM方差具有齊性，經(jīng)兩個樣本t檢驗，IgG t=4.646，P＜0.01;IgM t=4.083，P＜0.01;IgA方差不具有齊性，經(jīng)近似t檢驗，IgA t=1.561，P＞0.05，說明沙參玉屏湯具有明顯提高RRTI患兒的IgG、IgM水平的作用，IgA提高效果不顯著。

5 體會

小兒反復呼吸道感染，是免疫功能低下、營養(yǎng)紊亂和環(huán)境因素等多原因作用的結果，感染后又造成免疫功能降低和營養(yǎng)物質消耗的加劇，形成惡性因果關系。研究表明，以機體免疫力低下為常見原因［1］。治療上，西醫(yī)則多采用抗生素，免疫調節(jié)劑及補充營養(yǎng)物質等方法。中醫(yī)學者則強調小兒“臟腑嬌嫩”“久病必虛”在病變發(fā)生發(fā)展過程中的重要性，因此臨床上多采用“扶正固本”的治則，以提高機體的免疫抗病能力，從而防止病變的發(fā)生與發(fā)展。治療以整體觀辨證論治為常法，也有采取針灸、推拿和簡便有效的中成藥和中西醫(yī)結合等多種療法，治療方法多種多樣，均獲良效。特別在抗復發(fā)這一棘手的問題上，中醫(yī)藥“扶正固本”的治療理念尤顯特色和優(yōu)勢。臨床實踐中我們從本區(qū)域發(fā)病特點出發(fā)，遵從《素問·咳論》:“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！钡恼w治療觀，在強調補肺固表、祛邪治療的前提下，重視“培土生金”對調節(jié)呼吸功能和免疫功能的提升作用。沙參玉屏湯以玉屏風散加南沙參、山藥、玉竹、桔梗等變化而來?，F(xiàn)代藥理研究表明，玉屏風散具有提高免疫、調節(jié)免疫的作用，能保護氣管粘膜上皮，減輕氣管粘膜損傷，從而對抗細菌粘附［2］。南沙參［3－4］《本草綱目》記載: “清肺火，治久咳肺萎”。養(yǎng)陰清肺，祛痰，益氣，解熱鎮(zhèn)痛作用，同樣具有提高機體細胞免疫和非特異性免疫、調節(jié)免疫平衡的作用;南沙參［5］為補虛藥，補益作用可能與其含有的對人體有益微量元素有關。玉竹［3－4］能提高 (小鼠)腹腔吞噬細胞的吞噬白分數(shù)及吞噬指數(shù)，使燒傷 (小鼠)抑制的免疫功能恢復到正常水平。同時在“四季脾旺不受邪”理論的指導下，我們在玉屏風散的基礎上配伍白術、山藥以期健運脾胃，培土生金。白術［3－4］既可糾正T細胞亞群分布紊亂情況，又對多種細菌有抑制作用，還有促進造血和護肝作用。山藥［3－4］可以調節(jié)腸管節(jié)律活動。方中天花粉［6］有較強的抑菌作用，而桔梗［7］則具有免疫調節(jié)，抗炎、祛痰、保肝、抗氧化和降脂作用。天花粉、桔梗利咽抑菌側重改善局部癥狀。全方具有益氣滋陰、培土生金、調節(jié)免疫，提升自身抵抗力，全面調理小兒的肺臟功能，改善營養(yǎng)狀況以治本，利咽抗菌以治標的作用。通過補肺益氣、強健脾胃以增強扶正祛邪的目的，使機體免疫功能調整到最佳狀態(tài)，從而減少、減輕發(fā)病次數(shù)和縮短病程。

［1］陳明，胡祥禮，張文蓮，等.反復呼吸道感染患兒的血清腺苷脫氨酶活性測定 ［J］.臨床兒科雜志，1991，9(5):299.

［2］沈記潔.加味玉屏風散對慢支腺氣管粘膜的對抗作用［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，1992，12(11):677.

［3］孫忠親.中草藥對環(huán)核苷酸影響的研究進展 ［J］.中草藥，1990，21(12):31.

［4］馬清鈞，王淑玲.常用中藥現(xiàn)代研究與臨床 ［M］.天津:天津科技翻譯出版公司出版，1995:643－644，455－456，146－147，469－478，16－18，8－10，260－261，568－576.

［5］黃勇其，陳龍珠.5種黔產(chǎn)南沙參藥材的微量元素含量測定［J］.微量元素與健康研究，2002，19(1):34.

［6］雷在漢，張榮川.中藥學［M］.貴州:貴州人民出版社，1988:59－60.

［7］金在久.桔梗的化學萬分及藥理和臨床研究進展［J］.時珍國醫(yī)國藥，2007，1(2):506－509.