張慧明，彭 梅，潘曉珍

（南昌市第一醫(yī)院藥劑科，南昌330008）

目前，世界各國普遍存在抗菌藥物不合理應用現(xiàn)象，由此導致細菌耐藥、醫(yī)院感染率增高以及醫(yī)療費用過度增長等問題。為保障抗菌藥物治療方案的安全、有效、經(jīng)濟，提高抗細菌感染的治療水平，減緩細菌耐藥性的發(fā)展、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者用藥安全、降低醫(yī)藥費用。自2010年起，南昌市第一醫(yī)院臨床藥師通過下臨床，運用藥學手段對抗菌藥物臨床應用進行技術干預，及時解決臨床有關抗菌藥物治療、相互作用、配伍禁忌，以及ADR等方面的問題，同時對出院后的病例進行回顧性醫(yī)囑點評，配合醫(yī)院管理部門進行行政干預，取得良好的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇本院2009年7－12月出院患者病歷60例（其中手術組30例，非手術組30例）為非干預組，2010年7－12月出院患者病歷60例（其中手術組30例，非手術組30例）為干預組。120例中男52例（非干預組27例、干預組25例）、女68例（非干預組33例、干預組35例），平均年齡48.21歲（非干預組47.80歲、干預組48.62歲）。2組所調(diào)查病例數(shù)、男女比例、基礎健康狀況、伴隨疾病等方面均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預措施

1.2.1 宣傳教育

通過組織全院講課，對醫(yī)、護人員進行有關合理用藥標準的培訓。對《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》進行解讀，以加深醫(yī)務人員對文件精神的領會。

1.2.2 雙干預措施

措施一，技術干預：臨床藥師每日對所選患者的用藥情況進行全程跟蹤指導，協(xié)助經(jīng)管醫(yī)師優(yōu)化預防用藥方案。查看醫(yī)囑，觀察患者體溫、血象、肝腎功能、手術切口、用藥情況等，對未按規(guī)范用藥的現(xiàn)象進行干預，記錄并向該經(jīng)管醫(yī)師提出合理用藥建議。對用藥進行監(jiān)管、督促，及時停用抗菌藥物，提示醫(yī)師對發(fā)生感染的患者及時取分泌物送檢，及早依照藥敏結(jié)果用藥。措施二，行政干預：臨床藥師每月對出院后的病例進行回顧性醫(yī)囑點評，將前后1個月抽查的不合理用藥情況進行對比分析。針對出現(xiàn)的不合理用藥問題，上報醫(yī)院藥物治療學委員會，結(jié)合臨床科室及經(jīng)管醫(yī)師的績效考核，實施獎懲，將行政干預落到實處。同時將調(diào)查結(jié)果在《質(zhì)量月報表》上予以公布，反饋至臨床。通過以上措施，達到逐步規(guī)范合理用藥的目的。

1.3 判斷用藥是否合理的標準

患者抗菌藥物的合理性參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》進行評價?；颊呖咕幬飸煤侠硇栽u價標準見表1。

表1 患者抗菌藥物應用合理性評價標準

1.4 資料收集與評價指標

各組分別收集住院患者信息，根據(jù)設計好的調(diào)查表查閱出院病歷，統(tǒng)計患者的一般信息（姓名、性別、年齡、住院號、住院時間），診療信息（臨床診斷、基礎健康狀況、實驗室檢查情況、非手術患者臨床癥狀、手術患者的手術名稱、手術日期、手術時間），抗菌藥物應用信息（品種、劑量、用藥時間、給藥方法、是否聯(lián)用），是否發(fā)生醫(yī)院感染，住院費用（住院總費用、藥費、抗菌藥物費用）。采用衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)中的用藥合理性評價項目對2組抗菌藥物應用方面的數(shù)據(jù)進行對比評估，包括住院時間、住院費用、藥費、抗菌藥物費用、用藥合理性綜合評判、各種不合理用藥原因比率、聯(lián)合用藥情況比較以及用藥頻度（DDDs）［1］、藥物利用指數(shù)（DUI）。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組住院時間、住院費用等指標比較

2組住院時間、住院費用等指標比較見表2。由表2可見，干預組住院費用、藥品費用、抗菌藥物費用比非干預組均有所降低，尤其是平均抗菌藥物費用降低明顯；住院時間干預組較非干預組明顯縮短。

表2 2組住院時間、住院費用等指標比較

表2 2組住院時間、住院費用等指標比較

組別 n 住院時間t／d 住院費用／元 藥品費用／元 抗菌藥物費用／元非干預組 60 11.31±1.80 6 537.63±105.23 2 469.54±39.27903.81±21.32干預組 60 9.27±1.63＊ 5 796.18±97.28＊ 2 012.98±37.89＊ 512.87±13.55△＊P＜0.05，△P＜0.01與非干預組相比。

2.2 2組用藥合理性結(jié)果比較

干預組與非干預組抗菌藥物應用合理率分別為65.00%（39／60）與26.67%（16／60），2組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)果表明，臨床藥師干預后，臨床用藥合率明顯提高。

2.3 2組不合理用藥原因分析

2組不合理用藥原因見表3。由表3可見，干預組的不合理用藥頻次與非干預組比較明顯降低，其中干預組“無指征用藥”和“藥物選用劑量不正確”比例降低，與非干預組比較有顯著差異（P＜0.05）。

表3 2組不合理用藥原因分析

2.4 2組抗菌藥物聯(lián)用情況比較

2組抗菌藥物聯(lián)用情況比較見表4。在抗菌藥物應用過程中，只有在有指證時才可聯(lián)用，一般感染或手術預防用藥只需一聯(lián)用藥即可。由表4可見，干預組一聯(lián)的比例由非干預前45.00%上升至73.33%，二聯(lián)和三聯(lián)的比例下降至25.00%和1.67%，與非干預組比較有顯著差異（P＜0.05）。說明干預后聯(lián)合用藥的合理性有明顯改善。

表4 2組抗菌藥物聯(lián)用情況比較

2.5 2組抗菌藥物DDDs排序與DUI比較

2組抗菌藥物DDDs排序與DUI比較見表5。由表5可見，非干預組DDDs排列第一位的為頭孢哌酮他唑巴坦，其次是頭孢噻肟、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星；干預組DDDs排列第一位的為頭孢替唑，其次是頭孢呋辛、頭孢噻肟、普魯卡因青霉素。本研究中DUI＞1的抗菌藥物由干預前6種減至干預后2種，說明干預后超劑量情況有明顯改善。

表5 2組抗菌藥物DDDs排序與DUI比較

3 討論

經(jīng)過臨床藥師下臨床進行干預措施，本院在抗菌藥物規(guī)范和合理應用方面取得了一定成效。具體表現(xiàn)在以下方面：1）在費用方面干預組平均藥品費用、平均抗菌藥物費用比非干預組均有所降低，尤其是平均抗菌藥物費用降低明顯，從903.81元降至512.87元；2）在用藥合理性方面，干預組合理率從26.67% 上升至65.00%；3）在應用抗菌藥物的不合理原因方面，經(jīng)干預后，總的不合理用藥次數(shù)從103頻次降低為56頻次，無指征用藥由31頻次降為16頻次，聯(lián)合用藥二聯(lián)、三聯(lián)用藥百分率下降明顯；4）在DDDs排序及DUI值方面，干預組頭孢替唑鈉、頭孢呋辛、普魯卡因青霉素的DDDs上升，排序提前，說明用藥選擇合理性有明顯升高，DUI＞1的抗菌藥物非干預組有6種，干預組有2種，說明這些藥的用藥劑量過大，應引起臨床重視?？傮w來看，2組評價指標絕大多數(shù)有顯著性差異，體現(xiàn)了臨床藥師下臨床進行干預措施的有效性。同時，由于平均藥費降低，住院時間減少，使得患者總住院費用大幅度減少。如果再將用于治療因不合理應用抗菌藥物所引發(fā)的醫(yī)院感染費用計入，可以肯定，對患者抗菌藥物安全、有效、經(jīng)濟、合理應用方面的影響是積極有效的。綜上所述，臨床藥師下臨床進行抗菌藥物合理應用干預，為醫(yī)院進一步規(guī)范抗菌藥物的應用、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全，降低藥品費用有重大意義。

［1］ 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（化學藥和生物制品卷）［M］.2005年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：573.