錢 進(jìn)

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院藥劑科，南昌330003）

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指對(duì)服務(wù)對(duì)象的健康狀況負(fù)責(zé)的所有人員，包括臨床專家、護(hù)理專家、藥學(xué)專家、心理學(xué)專家、營養(yǎng)師、檢驗(yàn)人員以及行政管理人員等，聯(lián)合為某一特定的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與管理模式［1－2］。它可以幫助和引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范的臨床診療，合理使用藥物，并對(duì)臨床診療進(jìn)行有效地實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)測(cè)、記錄及審查等醫(yī)療管理。藥物治療在實(shí)施CP管理中是關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，所以，臨床藥學(xué)是實(shí)施CP不可替代的重要組成部分［3－4］。而在整個(gè)藥學(xué)服務(wù)中，作為臨床藥學(xué)的主體，臨床藥師的作用是廣泛而重要的。南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院在對(duì)腦梗死患者采用CP管理辦法實(shí)施管理的過程中，神經(jīng)內(nèi)科的臨床藥師通過參與給藥方案的制訂，藥學(xué)監(jiān)護(hù)，藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)以及對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和教育，在保證治療效果的前提下，有效地降低了患者的藥物費(fèi)用、縮短了患者的住院時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年7月至2010年7月腦梗死患者90例，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI檢查證實(shí)。將90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組2組：觀察組45例，男23例，女22例，年齡＜50歲6例，50～60歲5例，＞60～70歲22例，＞70歲12例，平均（65.63±11.93）歲，神經(jīng)功能缺損評(píng)分（21.3±5.8）分；對(duì)照組45例，男27例，女18例，年齡＜50歲6例，50～60歲9例，＞60～70歲20例，＞70歲10例，平均（68.72±12.98）歲，神經(jīng)功能缺損評(píng)分（21.6±4.9）分。2組患者在性別、年齡、神經(jīng)功能缺損程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的腦梗死管理辦法，患者在治療、護(hù)理、檢測(cè)項(xiàng)目、住院時(shí)間等方面不統(tǒng)一按規(guī)定進(jìn)行，采用原治療方式。觀察組采用CP管理方法：建立臨床路徑制訂小組，小組成員由醫(yī)師、護(hù)理人員、臨床藥師等組成，制定出CP管理內(nèi)容，如治療、護(hù)理項(xiàng)目、檢查和化驗(yàn)、飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)鍛煉、健康教育、出院計(jì)劃等，以上項(xiàng)目均采用表格化的路線圖表示，并以嚴(yán)格的時(shí)間來執(zhí)行。在實(shí)施過程中要根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行定時(shí)討論和修正。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組的住院時(shí)間及住院費(fèi)用，治療12d后對(duì)2組患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分采用NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～1分為神經(jīng)功能輕度缺損，2～6分為中度缺損，≥7分為重度缺損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較見表1。

治療12d后觀察組神經(jīng)功能缺損程度分級(jí)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 2組住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較

表1 2組住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較

組別 n 住院時(shí)間t／d 住院費(fèi)用／元觀察組 45 14.32±2.89＊ 8 233.71±1 684.71＊對(duì)照組45 16.75±3.25 10 732.32±2 146.89＊P＜0.05與對(duì)照組比較。

表2 2組患者神經(jīng)功能缺損程度比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)腦梗死患者實(shí)施CP管理后，患者的住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），住院費(fèi)用明顯降低（P＜0.05），而對(duì)患者的療效，與傳統(tǒng)管理辦法相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。故而CP可以降低醫(yī)療服務(wù)成本，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。而作為CP中重要的組成成員，臨床藥師在其中發(fā)揮了重要的作用。在CP執(zhí)行過程中，本院臨床藥師的主要職責(zé)是藥學(xué)監(jiān)護(hù)（及時(shí)了解效果和發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)），并進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，及時(shí)與其他相關(guān)專業(yè)的專家溝通，提出CP的調(diào)整意見，以提高藥物的治療效果，減少藥物的不良反應(yīng)，具體來說包括以下幾點(diǎn)：1）核查處方的完整性、藥物的相互作用、注射藥的配伍禁忌、患者個(gè)體情況、給藥劑量、給藥途徑及給藥頻率等。2）患者用藥監(jiān)測(cè)，包括解決藥物相關(guān)問題，如應(yīng)用藥物不當(dāng)和對(duì)個(gè)體差異大、治療窗口小的藥物進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）以及記錄藥物不良反應(yīng)（ADR）等。3）對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)知識(shí)教育，特別是出院用藥，在有限的住院日內(nèi)，幫助患者樹立正確的用藥概念，使患者了解藥物的處置、治療方式及不良反應(yīng)。但同時(shí)，在參與CP的過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)臨床藥師除必須掌握臨床和藥學(xué)兩方面的知識(shí)、技能之外，還要加強(qiáng)其它方面的知識(shí)和意識(shí)，促進(jìn)合理用藥，如藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)、責(zé)任意識(shí)、知識(shí)更新意識(shí)等等。只有這樣，才能更加有效的參與到CP過程中，服務(wù)好患者。

總之，CP作為一種全新的醫(yī)療模式應(yīng)于臨床，其意義重大。它運(yùn)用醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、成本學(xué)以及心理學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)對(duì)患者采取最有效的康復(fù)路徑，縮短治療過程，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生事半功倍的效果。它既能合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，又能減少患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少風(fēng)險(xiǎn)，是為有相似診斷的患者提供標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)和提高患者滿度的合理手段［5－6］。CP是多方位的合作，要各科室之間的溝通。臨床藥師更應(yīng)提高自身素質(zhì)，走進(jìn)臨床，成為臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的重要一員，使得藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵更加深化，外延進(jìn)一步擴(kuò)展。

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