牛小偉,陳 德,賀生亮

(蘭州大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730030)

慢性阻塞性肺疾病是慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的一種,這種病患病人數(shù)較多且容易死亡。該病發(fā)展較慢,因此對患者的身心健康和生活能力產(chǎn)生巨大影響。COPD患者一旦急性發(fā)作后,會嚴(yán)重影響患者的肺功能,在自身防御和免疫功能降低以及外界各種有害因素影響下,該病會反復(fù)發(fā)作,并且會逐漸有各種心肺并發(fā)癥的發(fā)生。急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或成黃痰。筆者運(yùn)用Meta分析方法就中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治療效果進(jìn)行了系統(tǒng)評價,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

中文以慢性阻塞性肺疾病、加重期、中西醫(yī);英文檢以AECOPD、integrated Chinese-Western medicinetherapy為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。Elsevier(1999-2011)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)(1999-2011)、維普數(shù)據(jù)庫(1999-2011)和萬方數(shù)據(jù)庫(1999-2011)。并通過文獻(xiàn)追溯途徑,收集1999年1月—2011年5月關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的相關(guān)研究文獻(xiàn),共收集到相關(guān)文獻(xiàn)10篇。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)本文采用RCT隨機(jī)對照試驗(yàn)。案例中采用的治療組為中西結(jié)合常規(guī)治療,而對照組則采用純西醫(yī)治療。(2)本研究的排除標(biāo)準(zhǔn):①剔除文獻(xiàn)綜述、專家評論、評論性文章、純理論研究文獻(xiàn);②剔除無隨機(jī)對照的情況,或僅限于中藥的對比參照試驗(yàn);③剔除有關(guān)動物試驗(yàn)、不良反應(yīng)報道及藥理學(xué)、藥代動力學(xué)等非臨床試驗(yàn)研究。

1.3 數(shù)據(jù)整理和質(zhì)量評價

本文依據(jù)COPD的具體診斷標(biāo)準(zhǔn),如《慢性阻塞性肺疾病診治指南》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)提取整理本研究試驗(yàn)資料如下:①試驗(yàn)中所有患者的基本情況,包括兩組患者的基線情況;②對患者進(jìn)行干預(yù)的措施以及結(jié)局指標(biāo)和失訪及其處理等等:③能夠反映研究質(zhì)量的指標(biāo)。上述任何資料有不全面的時候及時與患者取得聯(lián)系,補(bǔ)全資料。(2)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價,具體標(biāo)準(zhǔn)按照系統(tǒng)評價手冊中關(guān)于對照試驗(yàn)(RCT)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行:①是否采用盲法;②是否做到分配隱藏;③隨機(jī)方法正確與否;④是否采用意向性分析(ITT)來解決有失訪或退出的情況;⑤基線可比性。對于分配隱藏,將試驗(yàn)評為A(完全隱藏)、B(不清楚是否隱藏)、C(隱藏不充分)和D(沒有使用隱藏)4個等級。在其他方面將試驗(yàn)評為A(是)、B(不清楚)、C(否)3級。如出現(xiàn)評價均為A級,則為低度偏倚,寄偏倚發(fā)生的可能性最小,質(zhì)量評為A級;若有1個或多個為B,發(fā)生偏倚的可能性為中等程度,質(zhì)量評為B級;如其中有1個或多個為C,即有高的偏倚性,質(zhì)量評為C級。

1.4 干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)

治療組干預(yù)措施為中醫(yī)藥療法結(jié)合西醫(yī)治療的陽性對照試驗(yàn),包括中藥、中成藥和中藥注射液等;對照組為純西醫(yī)治療的陽性對照試驗(yàn)。結(jié)局指標(biāo)包括有效率、癥狀和體征(咳嗽、咳痰、氣喘和音)、肺功能、血?dú)夥治觥⑼庵苎准?xì)胞及安全性指標(biāo)(血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、心電圖等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

依據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)(Q檢驗(yàn)法)的結(jié)果,選擇相應(yīng)的模型計(jì)算合并的估計(jì)值。若各個研究結(jié)果之間一致性較好,即異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),則采用固定效應(yīng)模型Mantel-Haenszel法(M-H);反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型的Der-Simonian-Laird法(D-L)。對發(fā)表偏倚的評價,采用Egger檢驗(yàn)及Begg檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。敏感性分析通過比較固定和隨機(jī)效應(yīng)模型得出的合并值,觀察兩者一致性程度,對結(jié)果可靠性作一定評估。統(tǒng)計(jì)分析利用RevMan4.2軟件繪制倒漏斗圖,若散點(diǎn)分布呈現(xiàn)左右對稱,認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚;否則,視為可能存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果及分析

2.1 基本情況

操作流程中由兩名評價員獨(dú)立閱讀獲得的文獻(xiàn)資料,排除不符合的試驗(yàn)之后,閱讀可能的試驗(yàn);按以上檢索方法和入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)檢出 281篇文獻(xiàn),通過閱讀文題、摘要和全文,最終納入11篇文獻(xiàn),其中包括9個RCT。納入的9個RCT中,研究對象最多160例,最少32例,共1068例。納入的11篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn),各納入RCT間基線水平相似,統(tǒng)計(jì)了治療組和對照組患者的性別、年齡、病程和病情,結(jié)果顯示無顯著性差異,具有可比性,質(zhì)量評價均為C級。

2.2 結(jié)果分析

2.2.1 效率分析

分析結(jié)果顯示,其中有11項(xiàng)對照試驗(yàn)均有效,且干預(yù)措施均依托西醫(yī)常規(guī)治療,因此我們對11項(xiàng)進(jìn)行結(jié)果合并。合并之后治療組和對照組兩組中有效病例分別為607例和461例。通過異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.72＞0.05)選取固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析合并后的效應(yīng)量其相對獲益系數(shù)(RR合并)為4.95,95%CI為(3.37,7.01)。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)兩組之間具有明顯的差異(P＜0.00001)。一步一步去掉每項(xiàng)研究做敏感性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)一致。

2.2.2 血?dú)夥治?/p>

11篇文獻(xiàn)中有5篇給出了血?dú)夥矫娴呐R床試驗(yàn)結(jié)果,包括二氧化碳分壓PaCO2和氧分壓PaO2。異質(zhì)性Q檢驗(yàn)顯示,P＜0.00001。運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型(D-L)分析,結(jié)果顯示治療組有利于提高PaO2,減低PaCO2,WMD=2.01,95%CI(-1.89,7.01),P=0.31。

2.2.3 FEV1占預(yù)計(jì)值百分率

FEV1占預(yù)計(jì)值百分率在中西醫(yī)結(jié)合治療組的比重都給出了占60%以上,明顯優(yōu)于對照組的值。

2.2.4 藥物不良反應(yīng)分析

所采用的文獻(xiàn)中,7篇給出了對治療組的藥物不良反應(yīng)的情況,有4篇提及對肝腎功能是否有影響和是否出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng),如果出現(xiàn)左右不對稱的話,則說明有可能存在著發(fā)表偏倚,一項(xiàng)中有4例病者在治療后第2天有輕微胸悶及頭疼的癥狀,將藥物注射的速度減慢,患者的胸悶及頭疼癥狀可以得到緩解,都沒有出現(xiàn)后遺癥情況。而第二項(xiàng)中有1例患者有惡心癥狀,同樣在減慢藥物注射的速度后得到了緩解。

2.2.5 漏斗圖分析

經(jīng)過研究分析發(fā)現(xiàn),采用中西醫(yī)結(jié)合治療的COPD急性加重期的有效率分析,結(jié)果出現(xiàn)左右不對稱現(xiàn)象,說明存在著發(fā)表偏倚,如圖1。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療COPD急性加重期的有效率漏斗

3 討論

首先,慢性阻塞性肺病做為慢性氣道阻塞性疾病的一種,表現(xiàn)出不可逆性氣道阻塞的慢性支氣管炎和肺氣腫兩種。COPD的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。戒煙是預(yù)防COPD的重要措施,也是最簡單易行的措施,在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)生和發(fā)展。控制職業(yè)和環(huán)境污染,減少有害氣體或有害顆粒的吸入,可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染,有助于減少以后COPD的發(fā)生。流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、細(xì)菌溶解物、卡介菌多糖核酸等對防止COPD患者反復(fù)感染可能有益。加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),提高機(jī)體免疫力,可幫助改善機(jī)體一般狀況。此外,對于有COPD高危因素的人群,應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測,以盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時予以干預(yù)。COPD的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)重于治療。

其次,文獻(xiàn)資料還需將要求提高和不斷提高排除標(biāo)準(zhǔn),對更多的文獻(xiàn)進(jìn)行審查,利用更有效的方式來獲得數(shù)據(jù)資料。最后,將文章引用的文獻(xiàn)采用Meta分析,表明中西醫(yī)結(jié)合治療COPD急性加重期的治療效果明顯比單純使用西藥治療的臨床療效明顯好。經(jīng)過治療后的患者臨床表現(xiàn)更加良好,其中血?dú)夥治稣J(rèn)為有效提高PaO2,減低PaCO2,療效亦優(yōu)于單純西藥治療組。同時,FEV1占預(yù)計(jì)值百分率的改善優(yōu)于單純西藥組,咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或成黃痰等加重期的癥狀得到明顯改善。鑒于中西醫(yī)結(jié)合治療的特性,需要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床試驗(yàn)和更進(jìn)一步地深入研究,提出治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期更有效的方法。

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