黃云,趙夏,唐波

(自貢市第四人民醫(yī)院胸心外科,四川 自貢 643000)

根據(jù)肋骨骨折對(duì)胸廓穩(wěn)定性的影響,肋骨骨折可分為單純肋骨骨折和多根多處肋骨骨折。目前普遍認(rèn)為胸壁軟化患者能夠從肋骨內(nèi)固定手術(shù)中獲益[1]。而對(duì)于單純肋骨骨折患者的手術(shù)指征,尚存爭(zhēng)議。我科對(duì)2009年4月—2010年10的單純肋骨骨折患者,采用不同的手術(shù)指征進(jìn)行治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):2009年4月—2010年10月間因肋骨骨折入我院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有全身其他部位嚴(yán)重?fù)p傷者;②受傷前存在肺部嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;③因外傷需要剖胸手術(shù)者;④3根以上相鄰多處骨折或多根肋骨骨折合并肋軟骨分離者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法,將其分為傳統(tǒng)手術(shù)指征組A組,血?dú)馐中g(shù)指征組B組。A組患者的手術(shù)指征為:①肋骨骨折類型適合手術(shù)固定,估計(jì)能達(dá)到固定效果者;②胸壁明顯畸形者[2]。B組患者的手術(shù)指征為受傷后72h內(nèi),PCO2水平超過(guò)5mmHg。

1.2.2 治療方法及觀察指標(biāo)

入院后予吸氧、鎮(zhèn)痛、祛痰等常規(guī)處理,視情況安置胸閉式引流管處理氣胸、血胸。行胸部64排螺旋CT掃描,并行骨性胸廓三維重建。A組患者根據(jù)CT結(jié)果評(píng)判手術(shù)指征。B組患者入院時(shí)排除患者的過(guò)度換氣狀態(tài),測(cè)定PCO2為基線值,在傷后72h內(nèi),每日監(jiān)測(cè)PCO2,如PCO2水平升高5mmHg,則決定手術(shù)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行,術(shù)中重點(diǎn)固定4～8肋骨折及錯(cuò)位明顯的肋骨,穩(wěn)定胸廓。所有手術(shù)均由同一治療組醫(yī)生完成。記錄比較兩組患者一般情況、胸部合并癥情況、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)情況、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 觀察指標(biāo)的界定

其他部位嚴(yán)重?fù)p傷定義為合并脊柱損傷不能下床活動(dòng)、合并顱腦損傷影響患者術(shù)后配合肺部體療以及腹部外傷需剖腹者。肋骨骨折數(shù)界定為發(fā)生肋骨骨折部位數(shù)目,并不限于肋骨骨折的根數(shù),局部肋骨粉碎性骨折記為一處。胸部合并癥界定為需要手術(shù)前安置胸腔閉式引流的血胸、氣胸以及有明顯臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)的肺挫傷。胸部并發(fā)癥界定為入院72h后出現(xiàn)的肺不張、肺部感染、胸腔感染。術(shù)后住院時(shí)間界定為術(shù)后停止醫(yī)療干預(yù),達(dá)到出院指征。

1.3 材料

YTNH型記憶合金環(huán)抱型環(huán)抱器(蘭州西脈記憶合金股份有限公司);ISTAT雅培手掌血?dú)夥治鰞x(雅培公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況

符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)患者131例,A組71例,B組60例。兩組患者一般情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較()

表1 兩組患者一般情況比較()

注:*年齡經(jīng)檢驗(yàn)呈偏態(tài)分布,年齡使用中位數(shù)表示,采用Wilcoxon Signed Ranks Test秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)值為Z值;**采用卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)值為卡方值;***獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),檢驗(yàn)值為 t值。

A組 B組 檢驗(yàn)值 P值年齡(歲)* 41.00 43.00 -0.453 0.650性別(男/女)** 59/12 46/14 0.846 0.358肋骨骨折數(shù)(處)***5.14±1.914.88±1.48 1.770 0.079胸部合并癥(有/無(wú))** 11/60 12/48 0.456 0.499

2.2 兩組患者手術(shù)情況的比較

A組患者手術(shù)23例,B組手術(shù)10例,兩組病例手術(shù)例數(shù)的構(gòu)成比、住院時(shí)間、非手術(shù)病例住院時(shí)間、胸部并發(fā)癥比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較()

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較()

注:*采用卡方卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)值為卡方值;**獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),檢驗(yàn)值為 t值。

A組 B組 檢驗(yàn)值 P值手術(shù)例數(shù)(手術(shù)/非手術(shù))* 23/48(32.4%)10/50(16.7%)4.268 0.039住院時(shí)間(天)** 11.05±1.98 10.83±1.98 0.623 0.535非手術(shù)病例住院時(shí)間(天)* 10.40±1.81 11.38±2.01 0.160 0.948胸部并發(fā)癥(有/無(wú))** 2/69 5/55 1.956 0.162

3 討論

在胸壁軟化患者中,肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的效果已經(jīng)獲得了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同,認(rèn)為手術(shù)能夠明顯地縮短呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間,保存更好的肺功能以及提高近期生活質(zhì)量[3-4]。單純肋骨骨折傳統(tǒng)的保守治療疼痛緩解和恢復(fù)工作情況均不盡如人意[5]。而肋骨內(nèi)固定的近期效果良好,有作者甚至認(rèn)為,目前制定的肋骨內(nèi)固定指征過(guò)于保守[6]。

肋骨切開(kāi)復(fù)位手術(shù)本身也存在一系列不利因素,包括創(chuàng)傷患者全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)操作的難度、手術(shù)過(guò)程局部組織的損傷、局部異物(內(nèi)固定物)可能導(dǎo)致慢性排異反應(yīng)、慢性骨髓和軟組織感染[7]以及手術(shù)費(fèi)用的增加。因此對(duì)于單純肋骨骨折制定明確、可操作的手術(shù)指征很有必要。

國(guó)外學(xué)者一般將肋骨內(nèi)定的手術(shù)指征定為連枷胸、疼痛、傳統(tǒng)的保守鎮(zhèn)痛治療療效不佳,胸壁畸形或者缺損、有癥狀的肋骨骨不連、因其他原因剖胸時(shí)順便固定[8-9]。國(guó)內(nèi)沈禎云等在1999年提出肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征為:①無(wú)機(jī)械通氣條件,患者有明顯加重的呼吸困難;②胸壁軟化(除外ARDS、中樞性呼吸障礙);③肋骨骨折類型適合手術(shù)固定,估計(jì)能達(dá)到固定效果;④并發(fā)胸腔內(nèi)其他損傷需開(kāi)胸手術(shù),附加肋骨內(nèi)固定;⑤胸壁明顯塌陷[2]?，F(xiàn)呼吸機(jī)已經(jīng)成為醫(yī)院的必備設(shè)備,并有文獻(xiàn)證實(shí)肋骨內(nèi)固定較呼吸機(jī)內(nèi)支撐治療相比,能顯著地縮短住院時(shí)間以及減少并發(fā)癥[10],同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)軟化胸壁行肋骨內(nèi)固定的必要性[11]。針對(duì)單純肋骨骨折患者,傳統(tǒng)的手術(shù)指征為胸壁塌陷以及肋骨骨折適合手術(shù)內(nèi)固定。胸壁塌陷一定義缺乏明確的界定。目前由于肋骨內(nèi)固定手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的嫻熟,幾乎所有部位和類型的肋骨骨折均能行手術(shù)治療。故傳統(tǒng)的單純肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)指征在臨床運(yùn)用中缺乏可操作性。

單純肋骨骨折對(duì)患者的影響包括:肋骨骨折造成的胸壁疼痛,進(jìn)而限制呼吸動(dòng)度,導(dǎo)致低通氣傾向;肋骨骨折導(dǎo)致的呼吸道廓清能力下降后出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥如肺不張、肺部感染等;肋骨骨折合并的肺挫傷、血胸、氣胸對(duì)呼吸的影響。有學(xué)者觀察到,單純肋骨骨折患者,在進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛治療之前,有一PCO2逐漸上升過(guò)程,而在有效鎮(zhèn)痛治療后第4日,患者的PCO2水平明顯下降,和入院時(shí)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。由此提示,PCO2水平變化可以從一個(gè)方面反映出肋骨骨折對(duì)于呼吸功能的影響。本研究中在測(cè)定基礎(chǔ)血?dú)庵抵?通過(guò)常規(guī)治療,處理了可能影響PCO2結(jié)果的氣胸、血胸、胸痛導(dǎo)致的過(guò)度換氣等因素。將界定PCO2較基線值升高5mmHg以上,界定為肋骨骨折對(duì)呼吸造成了影響。

胸部傷后的疼痛、呼吸道分泌物潴留、通氣量的下降導(dǎo)致的肺不張等情況在傷后48～72h內(nèi)發(fā)生率最高[13],由此本研究重點(diǎn)觀察患者在傷后72h內(nèi)的PCO2水平的變化。

從兩組的均一性比較看,組間年齡、性別構(gòu)成比、肋骨骨折數(shù)目、胸部合并癥情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用不同手術(shù)指征劃定,兩組間手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、組間總體住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示采用不同的手術(shù)指征,兩組患者療效相當(dāng)。組間患者需要手術(shù)的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)組手術(shù)患者構(gòu)成比高于血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)組,提示按原有手術(shù)指征的部分手術(shù)病例,可能不需要進(jìn)行手術(shù)治療。

兩組患者中,非手術(shù)治療患者的住院時(shí)間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示部分傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)組患者可以采用非手術(shù)治療而取得和手術(shù)治療相同的療效。

采用PCO2變化值作為單純肋骨骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征,更能反映肋骨骨折對(duì)患者呼吸的影響,減少不必要的手術(shù)。

[1]BALCI AE,EREN S,CAKIR O,et al.Open fixation in flail chest:review of 64 patients[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2004,12:1-15.

[2]沈禎云,劉丹丹.多發(fā)性肋骨骨折的內(nèi)固定治療[J].臨床外科雜志,1999(3):132-133.

[3]魏凌云,徐志飛,趙學(xué)維,等.包扎、肋骨牽引和內(nèi)固定治療對(duì)連枷胸犬呼吸功能的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(3):211-213.

[4]JEAN DESLAURIERS,REZA MEHRAN.陳克能,許紹發(fā),譯.普通胸外科圍手術(shù)期治療手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:313-315.