張昌洪

（武漢市商業(yè)職工醫(yī)院 堤角分院，湖北 武漢 430011）

肝膽管結(jié)石一般病程較長(zhǎng)，結(jié)石多發(fā)、散在，是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，因結(jié)石梗阻、反復(fù)感染，部分病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、萎縮或肝組織纖維化，傳統(tǒng)手術(shù)一般效果不顯著，術(shù)后殘石率可達(dá)30.3%［1］。目前隨著手術(shù)技術(shù)和方法的改進(jìn)與革新，使術(shù)后殘石率有所下降，但因手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，或因患者體內(nèi)結(jié)石散在分布，個(gè)人體質(zhì)差不能手術(shù)，因此肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療效果至今并不滿(mǎn)意，仍沒(méi)有普及應(yīng)用。為了提高該病的治療效果，降低術(shù)后結(jié)石的殘石率，我院對(duì)2004年1月—2009年1月收治的78例肝膽管結(jié)石病人術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡進(jìn)行輔助診斷及治療，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組78例，其中男性36例，女性42例，平均年齡33.5歲。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或“T”管造影明確診斷為肝膽管結(jié)石。原發(fā)性結(jié)石66例，其中肝內(nèi)外膽管結(jié)石18例，肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，膽總管結(jié)石36例，其他12例為術(shù)后殘余結(jié)石；其中在我院手術(shù)者3例，外院帶“T”形管來(lái)我院取石9例。

1.2 方法

術(shù)中探查取石：首先按常規(guī)手術(shù)方法，切開(kāi)膽總管，取出膽總管和一、二級(jí)肝管里的結(jié)石，反復(fù)沖洗膽道后，再用纖維膽道鏡觀察各級(jí)膽管，了解結(jié)石分布情況，直視下套石配合手感并加壓沖洗，取出結(jié)石。若發(fā)現(xiàn)一、二級(jí)膽管口有部分狹窄，可以用長(zhǎng)血管鉗或擴(kuò)張條，擴(kuò)大膽管口取出其內(nèi)的結(jié)石。當(dāng)狹窄口以上的肝葉或肝段分布著較多結(jié)石時(shí)，則應(yīng)該考慮肝葉或肝段部分切除，達(dá)到根治的目的，清除病灶。依據(jù)上述原理選擇的術(shù)式有：膽總管切開(kāi)取石＋肝左葉切除＋“T”管引流術(shù)；膽總管切開(kāi)取石＋“T”管引流術(shù)；膽總管切開(kāi)取石＋肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石＋“T”管引流術(shù)；膽總管切開(kāi)取石＋膽總管Roux－en－Y吻合術(shù)；膽總管切開(kāi)取石＋肝段切除＋“T”管引流術(shù)［2］。

術(shù)后殘余結(jié)石纖維膽道鏡檢查取石：取石前按常規(guī)行“T”管造影，了解結(jié)石分布情況，然后從管內(nèi)注入20mL的1%利多卡因，并夾管5min，再用500mL0.9%的NaCl溶液加慶大霉素8萬(wàn)U，溫度加熱至41℃～43℃，供沖洗膽管用。常規(guī)消毒后拔出“T”管鋪巾，經(jīng)竇道放置膽道鏡，觀察膽總管、肝總管及肝內(nèi)各膽管，可用取石網(wǎng)籃取出小的結(jié)石和容易取出的結(jié)石；用碎石鉗、活檢鉗對(duì)那些不太容易取出的嵌頓結(jié)石經(jīng)纖維膽道鏡進(jìn)行挖溝、打洞，碎成小塊，持續(xù)沖水排出碎末［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組無(wú)死亡病例，治療后經(jīng)支架管造影、“T”管或B超等檢查證實(shí)無(wú)結(jié)石為治愈，末梢膽管結(jié)石少量殘留為良好，主膽管殘留結(jié)石為不良。首次行肝膽管結(jié)石手術(shù)者治愈54例（81.81%），良好8例（12.12%），不良4例（6.06%）；再次手術(shù)者治愈10例（83.33%）；3年內(nèi)隨訪(fǎng)50例，結(jié)石復(fù)發(fā)5例，占隨訪(fǎng)人數(shù)的10.00%。術(shù)中膽道鏡配合術(shù)后T管竇道取石取得的效果見(jiàn)表1。

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2＝4.732，P＜0.05，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為，肝膽管結(jié)石術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡取石或術(shù)后經(jīng)T管竇道取石效果明顯好于傳統(tǒng)手術(shù)取石。

3 討論

常規(guī)的膽道探查術(shù)對(duì)肝膽管結(jié)石的治療具有很大的局限性和盲目性，治療殘余結(jié)石率高達(dá)30.30%，肝膽管殘余結(jié)石的治療大多以再次手術(shù)為主。殘留結(jié)石如果再手術(shù)治療，對(duì)患者創(chuàng)傷大，并發(fā)癥增多，危險(xiǎn)性明顯增加，死亡率也高［4］。隨著纖維膽道鏡在肝內(nèi)、外膽管結(jié)石診治中的廣泛普及應(yīng)用，其價(jià)值在臨床領(lǐng)域得到了充分的肯定。經(jīng)T管竇道取石則為殘留結(jié)石的清除提供了一種安全、方便的途徑，研究報(bào)道結(jié)石取盡率高達(dá)82%～99%。

表1 術(shù)中膽道鏡配合術(shù)后T管竇道取石與國(guó)內(nèi)常規(guī)手術(shù)取石術(shù)后殘石率比較

確診肝膽管結(jié)石多采用影像學(xué)檢查，但對(duì)復(fù)雜的肝膽管結(jié)石，結(jié)石在膽管內(nèi)分布的情況和肝內(nèi)各級(jí)膽管的病理性改變依靠CT、B超等檢查并不能完全明確。CT、B超等檢查對(duì)膽總管下段的結(jié)石，也存在一定的局限性。明確結(jié)石的具體部位、數(shù)目、大小，觀察各級(jí)膽管有沒(méi)有狹窄只能依靠術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡，因此術(shù)中取出結(jié)石或制定具體手術(shù)方案，纖維膽道鏡的應(yīng)用起著決定性的作用［5］。

在肝膽管結(jié)石治療中，使用傳統(tǒng)的手術(shù)器械，對(duì)取出肝內(nèi)膽管結(jié)石有很大的盲目性和局限性，術(shù)后殘留結(jié)石的幾率很大［6］。而纖維膽道鏡在術(shù)中的應(yīng)用可以盡可能取盡左、右肝Ⅰ－Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石，雖然經(jīng)纖維膽道鏡沒(méi)有辦法直接看到膽管口狹窄的結(jié)石或Ⅲ－Ⅳ級(jí)肝內(nèi)膽管結(jié)石，為了不給患者帶來(lái)不必要的痛苦和不良反應(yīng)，可根據(jù)膽管開(kāi)口部位充血、水腫、粘液絲、糜爛等征象或“慧星征”來(lái)判斷里面結(jié)石的存在，進(jìn)而使用纖維膽道鏡盡可能取出結(jié)石，尤其應(yīng)該避免較粗的膽管內(nèi)殘留結(jié)石。

以往對(duì)肝膽管殘余結(jié)石大多數(shù)給予再次手術(shù)，而二次手術(shù)不僅技術(shù)上有較大困難，而且死亡率很高。多次手術(shù)對(duì)于廣泛性的肝膽內(nèi)結(jié)石，仍有可能殘留結(jié)石。為了減少再次手術(shù)，術(shù)后使用經(jīng)“T”管竇道纖維膽道鏡取石可有效清除膽管殘留結(jié)石。應(yīng)用纖維膽道鏡經(jīng)“T”管竇道取石，不僅簡(jiǎn)便而且風(fēng)險(xiǎn)小、患者痛苦小，避免了再次開(kāi)腹手術(shù)以及術(shù)中引流術(shù)所致的許多并發(fā)癥［7］。遵循由易到難、由小到大的操作原則，應(yīng)用膽道鏡先取出容易取出的結(jié)石和小的結(jié)石，然后再取出嵌頓的結(jié)石和較大的結(jié)石［8］。為了避免再次手術(shù)，可經(jīng)“T”管竇道直接取出＜1cm的結(jié)石，再用活檢鉗咬碎＞1cm的結(jié)石然后取出?？煞?jǐn)?shù)次取出肝膽管殘石數(shù)量較多的結(jié)石，直至取盡所有結(jié)石。

總之，纖維膽道鏡為肝膽管結(jié)石手術(shù)治療和術(shù)后殘石清除提供了更好的條件和治療基礎(chǔ)，術(shù)中纖維膽道鏡的應(yīng)用能讓手術(shù)者在直視下觀察肝內(nèi)和肝外各膽管全貌，明確結(jié)石分布的部位，了解結(jié)石的大小等，因此，纖維膽道鏡配合手術(shù)治療肝膽管結(jié)石，可進(jìn)一步明確診斷和指導(dǎo)治療，可加快取盡結(jié)石，有助于降低手術(shù)殘石率和再手術(shù)率，明顯減輕了患者的痛苦。

［1］陳保華，王友順，高毅.肝膽管結(jié)石臨床診斷與治療研究進(jìn)展［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8（12）：766.

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［3］賀亞?wèn)|，金肖丹，宋洪亮.纖維膽道鏡370例取石體會(huì)［J］.肝膽外科雜志，2003，ll（3）：203.

［4］董傳柏，李傳柱，陸繼明.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療67例分析［J］.肝膽胰外科雜志，2002，14（4）：243.

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［6］楊一郅，陳小偉，揚(yáng)森華，等.肝膽管結(jié)石280例外科治療的變遷［J］.中華肝膽外科雜志，2002，9（2）：65.

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［8］李志錦，魯廣恩，胡安國(guó).纖維膽道鏡在膽道手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（2）：88－90.