胡春嬌

（三門縣人民醫(yī)院，浙江 三門 317100）

急性左心衰在急診中占有很大比例，是常見的內(nèi)科急癥，搶救效果直接決定著患者的生死。在大多數(shù)基層醫(yī)院，無論是醫(yī)生還是患者對傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管及氧療等治療方法容易接受，而對于應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣不易接受。我們在臨床治療中驗證了早期應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣可大大提高搶救成功率。雖然機械通氣可致回心血量減少，心排量降低，嚴重時導(dǎo)致血壓下降。近年來，這種被認為是負面作用的機制，卻對急性左心衰具有一定的治療作用。有研究［1－2］認為，有創(chuàng)、無創(chuàng)機械通氣有利于急性左心衰的緩解，對提高搶救危重心衰患者的成功率有很大的幫助。本研究隨機選取我科2008年6月—2010年10月收治的80例急性左心衰患者，將他們分為研究組（采用無創(chuàng)輔助呼吸加常規(guī)藥物治療）和對照組（常規(guī)藥物治療組）各40例，進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

隨機選取我科2008年6月—2010年10月收治的80例急性左心衰患者，將他們分為研究組（采用無創(chuàng)輔助呼吸加常規(guī)藥物治療）和對照組（常規(guī)藥物治療組）各40例，進行對比研究。患者既往均有心臟病病史，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺腫，支氣管哮喘，患者心功能分級按照紐約分級法，均為Ⅳ級，神志清楚。男44例女36例，平均年齡（69.24±12.3）歲，其中擴張性心肌病15例，高血壓性心臟病35例，缺血性心肌病15例，風濕性心臟病7例，其它心臟病8例。兩組在性別、年齡、病種、臨床癥狀等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)藥物治療，如利尿劑、強心劑、血管擴張劑、氨茶堿及小劑量激素，根據(jù)病情需要必要時給予嗎啡5～10mg皮下注射，均采取相同的治療體位。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)呼吸機面罩正壓通氣治療。呼吸機采用德國萬曼多功能無創(chuàng)呼吸機，呼吸模式（S／T）：吸氣壓8～16cmH2O，呼氣壓4～8cmH2O，氧流量4～7L／min。持續(xù)應(yīng)用至病情好轉(zhuǎn)，連續(xù)應(yīng)用1周左右。

1.3 臨床觀察

觀察兩組治療前后的臨床癥狀及體征，心率、血壓、呼吸頻率、呼吸困難程度、兩肺哮嗚音及濕性啰音范圍的變化。兩組均在治療前后行動脈血氣分析觀察其pH、PaO2、SaO2、PaCO2。

1.4 療效評定標準

顯效：嚴重的呼吸困難減輕、兩肺哮鳴音和濕性啰音均消失或顯著減少，心率、呼吸、血壓PaO2、SaO2恢復(fù)正常；有效：上述臨床癥狀和體征減輕，PaO2、SaO2明顯增高或接近正常；無效：未達到有效標準。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0作統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

40例患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機面罩正壓通氣治療后，臨床癥狀的改善，兩肺濕性啰音的變化及pH、PaO2、SaO2、PaCO2、心率、血壓的變化與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)差異，其變化見表1、表2。

3 討論

心力衰竭是各種心臟病晚期發(fā)展的最終結(jié)果，主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降，心排血量減少，器官、組織血液灌注不足，分為左心衰即肺循環(huán)和右心衰即體循環(huán)淤血及全心衰。由于心室充盈壓增高，外周血阻力增大，心臟后負荷增加，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤，近年來隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，搶救措施的更新，急性左心衰死亡率有較大下降，隨著無創(chuàng)呼吸機的廣泛應(yīng)用，合理應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療可有效提高患者的SaO2從而有力糾正低氧血癥，大大減少了氣管插管的機會，縮短住院時間，降低病死率［1－3］。持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣和雙水平氣道正壓（BIPAP）機械通氣為最為常用的通氣模式［3］。通過正壓通氣呼吸肌做工減少，肺泡內(nèi)壓增加，減少肺泡滲出，肺氧和功能改善，回流靜脈血減少，因而心臟前負荷減輕，心衰癥狀緩解。①雙水平無創(chuàng)正壓通氣使胸腔負壓下降，甚至為正壓。也能使左心室跨壁壓下降，降低心臟后負荷；②胸內(nèi)正壓作用減少回心血量，減輕臟前負荷；③使心肌張力通過前后負荷的下降而降低，從而使得冠狀動脈血供改善。增加了心肌供氧；④增加氣道正壓使肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓提高。能使肺泡和間質(zhì)水腫減輕，有利于肺泡和間質(zhì)液流入血管腔，改善氣體交換；減輕通氣與血流灌注比例失調(diào)，提高氧分壓；降低耗氧量使缺氧得以改善。本研究證明，呼吸機正壓通氣治療急性左心衰效果顯著，值得推廣。

表1 BiPAP組與對照組治療前后各指標變化比較（）

表1 BiPAP組與對照組治療前后各指標變化比較（）

注：與治療前比較，＊P＜0.05，△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

研究組 對照組指標 治療前 治療后HR（次／分）110.12±19.885.1±9.4＊▲治療前 治療后86.5±5.393.1±1.9111.11±17.594.23±12.9 R（次／分） 23.1±2.416.2±1.4△▲ 22.9±2.419.1±1.4 MBP（mmHg）125.5±14.686.1±11.2△▲ 123.5±14.294.4±14.4 PaO2（mmHg） 67.6±7.686.6±9.9＊▲ 68.7±12.477.2±17.7 SaO2（%） 86.3±5.197.4±4.1＊

表2 兩組患者治療療效比較 ［n（%）］

［1］徐志軍，祝震，林文成.無創(chuàng)正壓通氣治療21例急性左心衰療效觀察［J］.中華急診醫(yī)學(xué)，2004（11）.

［2］王保國.實用呼吸機治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

［3］應(yīng)明英.實用危重病監(jiān)測治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社 ，2008：457.