衛(wèi) 娜，王躍強(qiáng)，張貴福

（紅河洲第一人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 紅河 661100）

臨床資料 患者，男，53歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎包塊1年余”入院?；颊邿o任何癥狀，亦無肉眼血尿。入院體檢：心肺正常，腹平軟，肝脾未觸及。左腎下極于臍平面上兩橫指可觸及，質(zhì)地稍硬，無壓痛，腎區(qū)無叩痛，余正常。尿常規(guī)：紅細(xì)胞1-2/HP。血沉31mm/h。其余相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查正常。B超：左腎下極實(shí)質(zhì)占位病變6.1cm×9.2cm有少量血流信號。IVP示：左腎中下盞受壓，右腎盂腎盞形態(tài)正常，雙腎分泌排泄功能正常。MRI示：左腎占位病變，增強(qiáng)呈不均一強(qiáng)化，腰大肌邊緣模糊。胸部正側(cè)位片未發(fā)現(xiàn)異常。診斷為左腎癌，行左腎癌根治術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左腎下極有1堅硬腫塊，與腰大肌、后腹膜嚴(yán)重粘連，予分離后切除左腎及腎周脂肪等可能被侵犯的組織，清掃腎門淋巴結(jié)、腹主動脈淋巴結(jié)。左腎腫塊大小9cm×6cm×5cm剖面呈黃白色，伴局部壞死。術(shù)后病檢：左腎下極肉瘤樣透明細(xì)胞癌（圖1），局部侵及腎包膜、腎周脂肪。腎上腺、輸尿管、腎門淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)均未見明顯異常。術(shù)后預(yù)防抗感染，對癥，換藥治療16d后好轉(zhuǎn)出院。2月后患者到外院行放療1個療程，之后漸感左陰囊增大隱痛不適，摩擦觸碰時加重，偶感左腹股溝區(qū)隱痛。B超示：左睪丸3.5cm×2.0cm，其上極見2.1cm×1.6cm邊界清楚低回聲包塊周邊有血流信號，左精索靜脈曲張，以“左睪丸包塊性質(zhì)待定”收住院。體檢：左陰囊增大，左睪丸上極可觸及直徑約1.5cm包塊，質(zhì)韌、壓痛，左陰囊上方可觸及如云絮狀曲張的血管。左睪丸上方可觸及長約6cm的精索變硬，左腹股溝區(qū)壓痛，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未及。其余相關(guān)檢查正常。術(shù)前診斷：左睪丸轉(zhuǎn)移性腎癌可能。行左精索、睪丸、附睪切除術(shù)（圖2，左精索、睪丸、附睪）。術(shù)中左精索與周圍組織無粘連。術(shù)后病檢：左睪丸白膜下轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌（圖3），左精索轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌。

討 論 腎癌高發(fā)于50～70歲，主要表現(xiàn)為間歇性無痛性肉眼血尿、腰腹部包塊或有腰痛。同側(cè)陰囊可出現(xiàn)精索靜脈曲張，平臥不能消失。該患者無血尿史，發(fā)現(xiàn)腹部包塊時已是晚期。

腎癌的轉(zhuǎn)移途徑包括直接浸潤、淋巴途徑和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。腎癌局限包膜內(nèi)時惡性程度小，當(dāng)腫塊突破包膜后可引起血尿，癌細(xì)胞還可直接擴(kuò)散至腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓，經(jīng)血流及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺、腦、骨、肝臟的轉(zhuǎn)移多見，目前亦有個例報道頭皮、全身皮膚、腎上腺、鼻竇有腎癌的轉(zhuǎn)移。同側(cè)精索、睪丸轉(zhuǎn)移國內(nèi)尚未見報告。左精索靜脈無靜脈瓣且垂直注入左腎靜脈，因此左精索、睪丸轉(zhuǎn)移性腎癌多考慮癌栓在重力作用下逆左精索靜脈轉(zhuǎn)移。