段振濤,杜 梅,楊朝振,黃 慧
(大理州婦幼保健院 婦產(chǎn)科,云南 大理 671000)
陰道閉合術(shù),即Neugebauer-LeFort手術(shù)[1]。該手術(shù)位置表淺,創(chuàng)傷不大,適于年老體弱,子宮及陰道前后壁中重度脫垂而又愿意放棄性生活的患者。為了減少手術(shù)出血、矯治和預(yù)防并發(fā)癥,完善盆底重建,筆者作了相應(yīng)改良,取得滿意療效,報(bào)道如下。
臨床資料 本組收集1990~2010年子宮脫垂行陰道閉合術(shù)的病例87例。年齡最低者59歲,最高者87歲,中位年齡68歲。農(nóng)村戶口61例,城鎮(zhèn)戶口26例。子宮脫垂發(fā)生在絕經(jīng)前、有多產(chǎn)難產(chǎn)或產(chǎn)后過(guò)早勞動(dòng)等病史者45例;子宮脫垂發(fā)生在絕經(jīng)后,無(wú)相關(guān)產(chǎn)科病史及長(zhǎng)期腹壓增加等因素42例。因部分病例在1995年以前收治,當(dāng)時(shí)尚無(wú)美國(guó)的ACOG盆腔器官脫垂評(píng)價(jià)系統(tǒng)[2]和國(guó)際POP—Q分類法,故仍按我國(guó)1981年“兩病”科研協(xié)作組的分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3]。
子宮脫垂III度,陰道前后壁重度膨出者中有1例合并陰道后穹隆疝,另1例有陳舊性III度會(huì)陰裂傷。全組病例都有生殖道不同程度的松弛擴(kuò)大,詳見(jiàn)表1。
方 法 一、麻醉方法:采用硬膜外麻醉、鞍麻、骶管麻醉和局麻等。
二、操作改良 1.切蕩法銳性剝離陰道黏膜瓣:用艾里氏鉗夾持切除的陰道黏膜瓣邊緣,左手握鉗,食指和中指頂起黏膜瓣與陰道創(chuàng)面的交界,右手執(zhí)筆樣持刀,刀刃對(duì)切緣,刀面與陰道壁創(chuàng)面呈45度傾斜。黏膜瓣兩端的起刀和收刀緊貼黏膜下切割,中間用切推結(jié)合的蕩刀方法剝離。起刀、蕩刀和收刀在左手指端的感知下一氣呵成,盡量使陰道筋膜保留在創(chuàng)面一邊,均勻光薄地剔除陰道黏膜。
2.分段封閉是將陰道前后壁的切除縫合分3次完成。間斷封閉是將陰道前后壁從上到下分成5段,1,3,5段對(duì)應(yīng)縫合,2,4段保留。分段和間斷封閉的手術(shù)適應(yīng)癥是脫出包塊巨大,目的是減少手術(shù)剝離面出血。
3.壓力性尿失禁、提肛肌修復(fù)和后穹隆疝修補(bǔ)可以在陰道閉合術(shù)的手術(shù)野內(nèi)完成。陳舊性III度會(huì)陰裂傷也可以在同一麻醉、同一視野、同一體位下進(jìn)行。為了盆底修復(fù)完善,本組根據(jù)需要將以上手術(shù)納入陰道閉合術(shù)同期施行。
隨訪方法:采取來(lái)院復(fù)查和家庭訪視方法進(jìn)行。隨訪期限為術(shù)后1年。
結(jié) 果 本組病例全部完成了術(shù)后1年的隨訪。子宮脫垂和陰道前后壁膨出無(wú)1例復(fù)發(fā)者。術(shù)前合并輕度壓力性尿失禁的25例和中度壓力性尿失禁的6例癥狀消失;術(shù)前合并重度壓力性尿失禁的3例中2例癥狀消失,1例緩解為輕度。術(shù)前非感染性尿頻急的12例和大便困難的6例癥狀消失,另1例陳舊性會(huì)陰裂傷治愈,詳見(jiàn)表2。
討 論 1.陰道閉合術(shù)的應(yīng)用價(jià)值:隨著物質(zhì)文化生活水平的提高和少生優(yōu)生意識(shí)的強(qiáng)化,產(chǎn)科因素和慢性腹壓增加引起的子宮脫垂逐漸減少,而伴隨人口老齡化的組織退行性改變導(dǎo)致的子宮脫垂卻時(shí)有發(fā)生。本組87例中就有42例屬于后者,占48%,可見(jiàn)陰道閉合術(shù)將有一定的應(yīng)用空間。除此之外該術(shù)式還有較多優(yōu)點(diǎn)[4],諸如①陰道閉合術(shù)較傳統(tǒng)的重建術(shù)損傷小,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小。②手術(shù)時(shí)間短,降低了麻醉的持續(xù)時(shí)間和應(yīng)激。③手術(shù)容易。④適宜年老體弱和嚴(yán)重脫垂的患者。⑤深部操作少,降低了對(duì)盆腔神經(jīng)的牽拉刺激。⑥軟組織操作容易耐受。⑦封閉生殖裂孔能恢復(fù)泌尿道和腸道的排空功能。⑧對(duì)麻醉無(wú)嚴(yán)格選擇。⑨復(fù)發(fā)率低,傳統(tǒng)子宮脫垂手術(shù)有30%的復(fù)發(fā)率。
表1 全組病例的松弛情況
表2 87例陰道閉合術(shù)滿1年隨訪結(jié)果
2.壓力性尿失禁的治療和預(yù)防:中重度子宮脫垂的病人本來(lái)就會(huì)并發(fā)不同程度的壓力性尿失禁。本組87例中就有34例并發(fā)壓力性尿失禁,占39%。針對(duì)這些病人在陰道閉合前應(yīng)該作尿道后筋膜加固術(shù),才能取得滿意療效。即在膀胱頸和尿道中部緊挨尿道兩側(cè)作U行縫合恥骨筋膜2~3針。陰道閉合術(shù)處理不當(dāng)也會(huì)并發(fā)壓力性尿失禁。其發(fā)生原因有二,一是近子宮頸外口的陰道壁切緣過(guò)高,陰道閉合后將膀胱拉向后上方致陰道膀胱角消失,膀胱頸變成漏斗狀而發(fā)生壓力性尿失禁。二是陰道前壁的切口過(guò)低,接近尿道外口,陰道閉合時(shí)使尿道后移,尿道后角消失導(dǎo)致壓力性尿失禁。使上方陰道切緣距宮頸外口2~3cm,前方陰道壁切口在尿道下溝略上即可避免壓力性尿失禁發(fā)生[5]。
3.筆者改良的切蕩法銳性剝離陰道黏膜瓣由于剝離面淺表,均勻光滑、不傷及較深的陰道靜脈叢,所以剝離面出血少。這種刀法比較完整地保留了陰道筋膜,一是使閉合后的陰道縱隔支撐力強(qiáng),二是縫針只穿陰道筋膜,不會(huì)損傷膀胱和直腸。
4.盆底的后穹隆疝十分接近陰道后壁上端的切緣,向后上方稍事分離即可暴露疝囊,本組1例未切開(kāi)疝囊,而是圍繞其頸部的腹膜處作一荷包縫合,在經(jīng)肛查證實(shí)疝口閉合即成。筆者認(rèn)為,后穹隆疝、提肛肌分離和陳舊性III度會(huì)陰裂傷同屬盆底組織結(jié)構(gòu)缺損,作陰道閉合術(shù)時(shí)同期進(jìn)行修補(bǔ)能使盆底修復(fù)更完善,手術(shù)效果更滿意[6]。
5.中重度陰道前后壁膨出常引起膀胱和直腸排空障礙。膀胱排空障礙殘余尿量增加,出現(xiàn)無(wú)痛性、非炎癥性尿頻急癥狀;直腸排空障礙表現(xiàn)為大便困難無(wú)力。本組出現(xiàn)以上癥狀者經(jīng)陰道閉合術(shù)后癥狀消失,陰道閉合術(shù)確實(shí)能恢復(fù)泌尿道和生殖道的排空功能。
6.本組有4例患者脫垂包塊十分巨大,超過(guò)新生兒頭大小。采取筆者改良的分段封閉1例和間斷封閉3例,減少了剝離面出血,恢復(fù)平順,1年后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。兩種改良術(shù)式不僅適于脫垂包塊巨大者,也可以應(yīng)用于高齡體弱耐受力差的病人。
綜上所述,陰道閉合術(shù)應(yīng)用改良的切蕩法銳性剝離陰道黏膜瓣具有創(chuàng)面出血少,縫合牢固,縫針不易損傷膀胱和直腸等優(yōu)點(diǎn)。分段封閉和間斷封閉法可減少剝離面出血,適于脫垂包塊巨大和年老體弱患者。針對(duì)具體情況,后穹隆疝修補(bǔ)、尿道后筋膜加固、提肛肌分離修復(fù)及III度會(huì)陰裂傷修補(bǔ)等手術(shù)可納入陰道閉合術(shù)同期施行,一方面可預(yù)防壓力性尿失禁,再則使盆底修復(fù)更加完善,療效更加滿意。
[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:618
[2]王澤華.婦產(chǎn)科治療學(xué)[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:386.
[3]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:343.
[4](美) 科瓦奇.經(jīng)陰道手術(shù)和盆底重建手術(shù)外科學(xué)[M].天津:天津科技出版公司,2010:261.
[5]付英才,吳佩煜,翁霞云.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:163.
[6]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:168