段振濤，杜 梅，楊朝振，黃 慧

（大理州婦幼保健院 婦產(chǎn)科，云南 大理 671000）

陰道閉合術(shù)，即Neugebauer-LeFort手術(shù)[1]。該手術(shù)位置表淺，創(chuàng)傷不大，適于年老體弱，子宮及陰道前后壁中重度脫垂而又愿意放棄性生活的患者。為了減少手術(shù)出血、矯治和預(yù)防并發(fā)癥，完善盆底重建，筆者作了相應(yīng)改良，取得滿意療效，報(bào)道如下。

臨床資料 本組收集1990～2010年子宮脫垂行陰道閉合術(shù)的病例87例。年齡最低者59歲，最高者87歲，中位年齡68歲。農(nóng)村戶口61例，城鎮(zhèn)戶口26例。子宮脫垂發(fā)生在絕經(jīng)前、有多產(chǎn)難產(chǎn)或產(chǎn)后過早勞動(dòng)等病史者45例；子宮脫垂發(fā)生在絕經(jīng)后，無相關(guān)產(chǎn)科病史及長期腹壓增加等因素42例。因部分病例在1995年以前收治，當(dāng)時(shí)尚無美國的ACOG盆腔器官脫垂評價(jià)系統(tǒng)[2]和國際POP—Q分類法，故仍按我國1981年“兩病”科研協(xié)作組的分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3]。

子宮脫垂III度，陰道前后壁重度膨出者中有1例合并陰道后穹隆疝，另1例有陳舊性III度會(huì)陰裂傷。全組病例都有生殖道不同程度的松弛擴(kuò)大，詳見表1。

方 法 一、麻醉方法：采用硬膜外麻醉、鞍麻、骶管麻醉和局麻等。

二、操作改良 1.切蕩法銳性剝離陰道黏膜瓣：用艾里氏鉗夾持切除的陰道黏膜瓣邊緣，左手握鉗，食指和中指頂起黏膜瓣與陰道創(chuàng)面的交界，右手執(zhí)筆樣持刀，刀刃對切緣，刀面與陰道壁創(chuàng)面呈45度傾斜。黏膜瓣兩端的起刀和收刀緊貼黏膜下切割，中間用切推結(jié)合的蕩刀方法剝離。起刀、蕩刀和收刀在左手指端的感知下一氣呵成，盡量使陰道筋膜保留在創(chuàng)面一邊，均勻光薄地剔除陰道黏膜。

2.分段封閉是將陰道前后壁的切除縫合分3次完成。間斷封閉是將陰道前后壁從上到下分成5段，1，3，5段對應(yīng)縫合，2，4段保留。分段和間斷封閉的手術(shù)適應(yīng)癥是脫出包塊巨大，目的是減少手術(shù)剝離面出血。

3.壓力性尿失禁、提肛肌修復(fù)和后穹隆疝修補(bǔ)可以在陰道閉合術(shù)的手術(shù)野內(nèi)完成。陳舊性III度會(huì)陰裂傷也可以在同一麻醉、同一視野、同一體位下進(jìn)行。為了盆底修復(fù)完善，本組根據(jù)需要將以上手術(shù)納入陰道閉合術(shù)同期施行。

隨訪方法：采取來院復(fù)查和家庭訪視方法進(jìn)行。隨訪期限為術(shù)后1年。

結(jié) 果 本組病例全部完成了術(shù)后1年的隨訪。子宮脫垂和陰道前后壁膨出無1例復(fù)發(fā)者。術(shù)前合并輕度壓力性尿失禁的25例和中度壓力性尿失禁的6例癥狀消失；術(shù)前合并重度壓力性尿失禁的3例中2例癥狀消失，1例緩解為輕度。術(shù)前非感染性尿頻急的12例和大便困難的6例癥狀消失，另1例陳舊性會(huì)陰裂傷治愈，詳見表2。

討 論 1.陰道閉合術(shù)的應(yīng)用價(jià)值：隨著物質(zhì)文化生活水平的提高和少生優(yōu)生意識(shí)的強(qiáng)化，產(chǎn)科因素和慢性腹壓增加引起的子宮脫垂逐漸減少，而伴隨人口老齡化的組織退行性改變導(dǎo)致的子宮脫垂卻時(shí)有發(fā)生。本組87例中就有42例屬于后者，占48%，可見陰道閉合術(shù)將有一定的應(yīng)用空間。除此之外該術(shù)式還有較多優(yōu)點(diǎn)[4]，諸如①陰道閉合術(shù)較傳統(tǒng)的重建術(shù)損傷小，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小。②手術(shù)時(shí)間短，降低了麻醉的持續(xù)時(shí)間和應(yīng)激。③手術(shù)容易。④適宜年老體弱和嚴(yán)重脫垂的患者。⑤深部操作少，降低了對盆腔神經(jīng)的牽拉刺激。⑥軟組織操作容易耐受。⑦封閉生殖裂孔能恢復(fù)泌尿道和腸道的排空功能。⑧對麻醉無嚴(yán)格選擇。⑨復(fù)發(fā)率低，傳統(tǒng)子宮脫垂手術(shù)有30%的復(fù)發(fā)率。

表1 全組病例的松弛情況

表2 87例陰道閉合術(shù)滿1年隨訪結(jié)果

2.壓力性尿失禁的治療和預(yù)防：中重度子宮脫垂的病人本來就會(huì)并發(fā)不同程度的壓力性尿失禁。本組87例中就有34例并發(fā)壓力性尿失禁，占39%。針對這些病人在陰道閉合前應(yīng)該作尿道后筋膜加固術(shù)，才能取得滿意療效。即在膀胱頸和尿道中部緊挨尿道兩側(cè)作U行縫合恥骨筋膜2～3針。陰道閉合術(shù)處理不當(dāng)也會(huì)并發(fā)壓力性尿失禁。其發(fā)生原因有二，一是近子宮頸外口的陰道壁切緣過高，陰道閉合后將膀胱拉向后上方致陰道膀胱角消失，膀胱頸變成漏斗狀而發(fā)生壓力性尿失禁。二是陰道前壁的切口過低，接近尿道外口，陰道閉合時(shí)使尿道后移，尿道后角消失導(dǎo)致壓力性尿失禁。使上方陰道切緣距宮頸外口2～3cm，前方陰道壁切口在尿道下溝略上即可避免壓力性尿失禁發(fā)生[5]。

3.筆者改良的切蕩法銳性剝離陰道黏膜瓣由于剝離面淺表，均勻光滑、不傷及較深的陰道靜脈叢，所以剝離面出血少。這種刀法比較完整地保留了陰道筋膜，一是使閉合后的陰道縱隔支撐力強(qiáng)，二是縫針只穿陰道筋膜，不會(huì)損傷膀胱和直腸。

4.盆底的后穹隆疝十分接近陰道后壁上端的切緣，向后上方稍事分離即可暴露疝囊，本組1例未切開疝囊，而是圍繞其頸部的腹膜處作一荷包縫合，在經(jīng)肛查證實(shí)疝口閉合即成。筆者認(rèn)為，后穹隆疝、提肛肌分離和陳舊性III度會(huì)陰裂傷同屬盆底組織結(jié)構(gòu)缺損，作陰道閉合術(shù)時(shí)同期進(jìn)行修補(bǔ)能使盆底修復(fù)更完善，手術(shù)效果更滿意[6]。

5.中重度陰道前后壁膨出常引起膀胱和直腸排空障礙。膀胱排空障礙殘余尿量增加，出現(xiàn)無痛性、非炎癥性尿頻急癥狀；直腸排空障礙表現(xiàn)為大便困難無力。本組出現(xiàn)以上癥狀者經(jīng)陰道閉合術(shù)后癥狀消失，陰道閉合術(shù)確實(shí)能恢復(fù)泌尿道和生殖道的排空功能。

6.本組有4例患者脫垂包塊十分巨大，超過新生兒頭大小。采取筆者改良的分段封閉1例和間斷封閉3例，減少了剝離面出血，恢復(fù)平順，1年后隨訪未見復(fù)發(fā)。兩種改良術(shù)式不僅適于脫垂包塊巨大者，也可以應(yīng)用于高齡體弱耐受力差的病人。

綜上所述，陰道閉合術(shù)應(yīng)用改良的切蕩法銳性剝離陰道黏膜瓣具有創(chuàng)面出血少，縫合牢固，縫針不易損傷膀胱和直腸等優(yōu)點(diǎn)。分段封閉和間斷封閉法可減少剝離面出血，適于脫垂包塊巨大和年老體弱患者。針對具體情況，后穹隆疝修補(bǔ)、尿道后筋膜加固、提肛肌分離修復(fù)及III度會(huì)陰裂傷修補(bǔ)等手術(shù)可納入陰道閉合術(shù)同期施行，一方面可預(yù)防壓力性尿失禁，再則使盆底修復(fù)更加完善，療效更加滿意。

［1］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:618

［2］王澤華.婦產(chǎn)科治療學(xué)[M].第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:386.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:343.

［4］（美） 科瓦奇.經(jīng)陰道手術(shù)和盆底重建手術(shù)外科學(xué)[M].天津：天津科技出版公司，2010：261.

［5］付英才，吳佩煜，翁霞云.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008:163.

［6］張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:168