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中日友好醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室 北京 100029

責(zé)任編輯:姚 濤

我國醫(yī)院質(zhì)量管理尚處于初級階段，質(zhì)量管理的主要手段是各種質(zhì)量管理活動和相關(guān)職能部門的質(zhì)控檢查[1]。如何提高各級人員在質(zhì)量管理中的自主性，使質(zhì)量管理朝著更高的階段發(fā)展，我院2010年實行的全員質(zhì)量考核便是一種有益的嘗試。

1 設(shè)計全員質(zhì)量考核方案

根據(jù)質(zhì)量管理大師朱蘭博士關(guān)于質(zhì)量過程的“質(zhì)量三部曲”定義，質(zhì)量管理的第一步驟是質(zhì)量計劃，即良好的質(zhì)量管理始于質(zhì)量策劃[2]。如何設(shè)計完整且適合醫(yī)院現(xiàn)階段需要的質(zhì)量管理方案是質(zhì)量管理變革的首要任務(wù)。

1.1 現(xiàn)狀評估和目標(biāo)定位

1.1.1 現(xiàn)狀評估 現(xiàn)代質(zhì)量管理的發(fā)展經(jīng)歷了專職人員質(zhì)控(QC)、統(tǒng)計質(zhì)控(SQC)、全面質(zhì)量控制(TQM)的過程[1]。作為現(xiàn)代質(zhì)量管理的成熟標(biāo)志，全面質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)對全部質(zhì)量要素和質(zhì)量過程的嚴(yán)格控制，其主要內(nèi)容包括以顧客為中心、過程管理、質(zhì)量小組、預(yù)防為先、質(zhì)量評估與改進(jìn)等[3]。成功實施TQM不是一件容易的事。John ovretveit指出:一個組織引入全面質(zhì)量管理需要具備一定的條件，包括所有的員工受到相關(guān)培訓(xùn)并具有使用質(zhì)量方法的經(jīng)驗，具有質(zhì)量體系建設(shè)的基礎(chǔ)，而當(dāng)條件不充分時過早引入，往往會導(dǎo)致組織質(zhì)量策略的失敗[4]。我院在實施全員質(zhì)量考核前，醫(yī)院的質(zhì)量控制主要是通過部分專家進(jìn)行日常質(zhì)量抽查以及依靠外部的各種專業(yè)檢查來推動，廣大一線醫(yī)護(hù)人員消極回避或被動等待質(zhì)量監(jiān)管，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不具備所有員工均熟悉質(zhì)量管理方法的基礎(chǔ)條件，我們還必須通過一段時期的質(zhì)量管理體系建設(shè)，才能為全面質(zhì)量管理打下基礎(chǔ)。

1.1.2 目標(biāo)定位 基于以上評估，同時根據(jù)美國有關(guān)研究者提出的“個人質(zhì)量”的概念“質(zhì)量如果不能內(nèi)化在個人層次上，就不可能根植與組織文化之中。因此，質(zhì)量必須開始于個人層次。”[5]我們決定將我院的質(zhì)量考核定位為推行全員質(zhì)量考核，構(gòu)建“以個人(崗位)為基礎(chǔ)，以科室為主體的質(zhì)量考核體系”。

具體的策略包括:⑴首先確定了臨床、醫(yī)技科室先行考核，行政、后勤部門穩(wěn)步跟進(jìn)的實施步驟;⑵在考核內(nèi)容上確立了“先簡后繁、先易后難”的方針，目的在于構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量考核體系框架;⑶在具體的考核體系建設(shè)上，明確了科室自查和醫(yī)院監(jiān)督檢查相結(jié)合的考核體系，最終目的是實現(xiàn)質(zhì)量管理全員參與、自主管理。

1.2 考核方案

依據(jù)5個關(guān)鍵決策，即評價什么、評價主體、評價方法、評價周期和結(jié)果應(yīng)用5個方面設(shè)計考核方案[6]。

根據(jù)各科室不同情況，分別確立醫(yī)、護(hù)、技、其他等各類崗位和高、中、低職稱等不同級別，以其在醫(yī)療服務(wù)過程中的不同質(zhì)量職責(zé)，分別制定相應(yīng)的考核模板，指標(biāo)涵蓋各崗位在的關(guān)鍵質(zhì)量環(huán)節(jié)和重點內(nèi)容。在第一年實施中，外科系統(tǒng)以”圍手術(shù)期管理“等為重點;內(nèi)科和中醫(yī)系統(tǒng)以”危重病人管理“、”臨床查房“和”病歷書寫“等為重點;醫(yī)技科室等實行個性化考核方案，鼓勵科室在共性模板基礎(chǔ)上增加個性化考核指標(biāo)。

考核主體包括醫(yī)院考核小組和科室考核小組。其中，醫(yī)院考核小組由院領(lǐng)導(dǎo)、大科主任、科護(hù)士長、職能部門負(fù)責(zé)人及專職質(zhì)量工作人員組成，主要負(fù)責(zé)對科主任、護(hù)士長崗位的考核;科室考核小組由科主任(科副主任)、護(hù)士長、科室質(zhì)管員等組成，主要負(fù)責(zé)對科室其他人員的考核。各科室也可以根據(jù)自身特點實行分級考核，如增加專業(yè)組長層級。職能部門負(fù)責(zé)日常質(zhì)量監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果反饋科室考核小組。

各崗位考核實行量化評分，制訂明確的崗位質(zhì)量考核評分表，各考核主體依照考核評分表進(jìn)行評分。根據(jù)考核指標(biāo)的性質(zhì)，分月考核、季考核、半年考核、年考核四類。月考核實行百分制，在月考核基礎(chǔ)上，季度、半年度、年度考核實行累計得分?？己私Y(jié)果作為崗位質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)，醫(yī)院依據(jù)考核評分結(jié)果發(fā)放科室質(zhì)量獎，同時將考評結(jié)果作為崗位聘免、個人年度考核、個人晉級晉職等的重要依據(jù)。

2 實施

2.1 關(guān)鍵環(huán)節(jié)

2.1.1 自查為基礎(chǔ)，提高全員質(zhì)量自主意識 全員質(zhì)量考核的基礎(chǔ)是科室自查，特別強(qiáng)調(diào)調(diào)動個人的積極因素[7]和自主質(zhì)量意識。在實施中要求科室每月對照考核評分表開展日常質(zhì)量自查，及時記錄在《科主任考核手冊》和《科室質(zhì)量考核記錄本》中，并將自查結(jié)果報醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室。為協(xié)助和指導(dǎo)科室開展好自查，醫(yī)院制定了《科室內(nèi)部質(zhì)量管理辦法》進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督。

2.1.2 建立質(zhì)量監(jiān)督隊伍，創(chuàng)新監(jiān)督方法 為保障質(zhì)量自查有效落實，醫(yī)院組建了以首席專家和大科主任為主的質(zhì)量監(jiān)督專家隊伍以及以質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室為主體的專職監(jiān)督隊伍。每月對全院所有科室進(jìn)行巡查，并針對出現(xiàn)質(zhì)量問題較多的崗位、科室和環(huán)節(jié)進(jìn)行重點監(jiān)督檢查。不斷創(chuàng)新監(jiān)督方法，積極探索科室間相互評價、科室內(nèi)相互監(jiān)督、考核結(jié)果公示、隨機(jī)抽查、服務(wù)對象滿意度調(diào)查和參與式監(jiān)督等全方位多角度的監(jiān)督方式，確保質(zhì)量監(jiān)督的科學(xué)性和有效性。

2.1.3 建立科室質(zhì)量管理員隊伍，培育全員質(zhì)量意識 科主任雖然是科室質(zhì)量管理體系建設(shè)的責(zé)任人，但由于其業(yè)務(wù)和事務(wù)性工作多，醫(yī)院要求各科室確定相對固定的質(zhì)量管理員，協(xié)助科主任開展工作?？剖屹|(zhì)管員也是職能部門與科室溝通的橋梁?？剖易圆榻Y(jié)果通過質(zhì)管員上報，醫(yī)院監(jiān)督結(jié)果通過質(zhì)管員傳達(dá)。質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室要經(jīng)常開展面向質(zhì)管員的質(zhì)量培訓(xùn)，培訓(xùn)相關(guān)質(zhì)量管理理論、方法和質(zhì)量自查操作要求，并通過他們向科室全體成員傳達(dá)，不斷改進(jìn)科室質(zhì)量自查效果。同時，利用會議、質(zhì)量通訊和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)做好宣傳工作，營造濃厚的質(zhì)量氛圍。

2.1.4 加強(qiáng)質(zhì)量整改力度，職能處室緊密配合形成合力 對于自查和督查中發(fā)現(xiàn)的屬于科室或個人的質(zhì)量缺陷問題，要求科室及時整改。有些屬于醫(yī)院整體性質(zhì)的質(zhì)量缺陷，如相關(guān)管理制度的不完善等，則需要相關(guān)職能部門緊密配合，修訂和完善相關(guān)制度。在質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室的總體協(xié)調(diào)下，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)患關(guān)系辦公室等職能部門緊密配合，在主管院領(lǐng)導(dǎo)主持下，每月召開質(zhì)量例會，對存在的共性質(zhì)量問題進(jìn)行分析，明確任務(wù)，限期改進(jìn)。

2.1.5 加強(qiáng)結(jié)果應(yīng)用，實施有效獎懲 為提高科室開展質(zhì)量考核的積極性，醫(yī)院撥出專門資金，設(shè)立質(zhì)量獎，用于質(zhì)量獎懲。對質(zhì)量督查中首次出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，嚴(yán)格按照各崗位質(zhì)量考核表進(jìn)行評分，將處罰落實到當(dāng)事人、相關(guān)管理責(zé)任人(科主任、護(hù)士長)和指導(dǎo)責(zé)任人(上級醫(yī)務(wù)人員)。出現(xiàn)重復(fù)質(zhì)量缺陷，加倍扣罰。在質(zhì)量考核過程中，出現(xiàn)科室共性質(zhì)量缺陷共性，科室全體都將承擔(dān)責(zé)任。對出現(xiàn)重大質(zhì)量缺陷或兩種以上共性質(zhì)量缺陷的科室，實施“黃紅牌警示制度”，并下達(dá)《質(zhì)量整改通知單》，要求科室認(rèn)真查找缺陷原因，限時整改。

2.2 實施效果

2.2.1 質(zhì)量管理體系框架初步形成 通過1年的全員質(zhì)量考核實踐，我院質(zhì)量管理體系的框架初步建成，為管理的逐步深化和質(zhì)量水平的提高打下了堅實的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，不論是考核內(nèi)容的調(diào)整和深化，還是監(jiān)督方式的改進(jìn)和深入，都能充分依靠已經(jīng)建成的質(zhì)量管理平臺，在已有的組織框架和操作模式上不斷完善，真正做到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.2.1 全員質(zhì)量意識普遍提高崗位質(zhì)量考核方案對改善醫(yī)院質(zhì)量尤其是對提高全員質(zhì)量自覺意識成效明顯。質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室進(jìn)行的問卷調(diào)查結(jié)果顯示:84.62%的科室認(rèn)為質(zhì)量自查對改進(jìn)質(zhì)量起到了促進(jìn)作用，并發(fā)揮了科室和個人的能動性，90.33%的科室對科室質(zhì)量自查與醫(yī)院質(zhì)量督查相結(jié)合的考核方式表示認(rèn)同。而方案實施前的基線調(diào)查數(shù)據(jù)是:僅57.63%的被調(diào)查人員認(rèn)為醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)以“科室自查”為主，僅69.49%的人認(rèn)為科室質(zhì)量管理小組對于做好質(zhì)量管理“重要”和“很重要”。

2.2.2 重點監(jiān)控指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)

臨床、醫(yī)技科室全年重點監(jiān)控的基礎(chǔ)質(zhì)量考核指標(biāo)改進(jìn)明顯，質(zhì)量缺陷發(fā)生數(shù)逐月下降(見圖1)。質(zhì)量改進(jìn)是一個持續(xù)的過程，在重點監(jiān)控指標(biāo)得到改善后，醫(yī)院逐步將監(jiān)督重點轉(zhuǎn)向一些內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)控，如病程記錄中主訴、病例特點、病史描述、鑒別診斷的書寫規(guī)范等。通過一年的努力，有力地確保了醫(yī)療質(zhì)量和安全，患者投訴比例明顯下降。

圖1 2010年1～12月重點監(jiān)控指標(biāo)改進(jìn)情況

3 討論

3.1 實施全員質(zhì)量考核是醫(yī)院質(zhì)量管理走向更高管理階段的有效過渡

要實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理從幼年走向全面質(zhì)量管理等高級階段，必須經(jīng)歷一個過渡階段。通過這一階段，實現(xiàn)質(zhì)量管理由被動到主動、由外部監(jiān)管到自覺進(jìn)行質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變，以提高全員質(zhì)量意識，這樣一線的醫(yī)務(wù)人員才能成為質(zhì)量管理的真正主體。

全員質(zhì)量考核為科主任加強(qiáng)科室管理提供了有效的管理工具和抓手，也是提高醫(yī)院科室管理水平的助推器。通過質(zhì)量督查和反饋，使科主任能夠看到本科室的質(zhì)量問題，科主任組織全科醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)量講評，找問題，提要求，強(qiáng)化質(zhì)量教育，可有效促進(jìn)科室質(zhì)量的提升，也為細(xì)化科室管理打下了基礎(chǔ)。

3.2 設(shè)計全員質(zhì)量考核方案應(yīng)注意整體性、層次性和靈活性

設(shè)計崗位質(zhì)量考核方案要從構(gòu)建醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系的角度整體考慮，以系統(tǒng)化的思想將全員、全部門和全過程質(zhì)量要素置于方案之中，實行全方位管理。要將醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)與科室和個人的質(zhì)量目標(biāo)緊密結(jié)合，使每個崗位質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)都能夠促進(jìn)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。考核方案還應(yīng)當(dāng)隨著衛(wèi)生政策和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的變化相應(yīng)地進(jìn)行調(diào)整。

3.3 強(qiáng)化科室自查和提高自主性是考核方案有效實施的關(guān)鍵

在采取管理措施時，要始終將科室和個人在質(zhì)量管理中的基礎(chǔ)作用和主動性放在優(yōu)先考慮的位置。全員質(zhì)量考核最終目標(biāo)是實現(xiàn)質(zhì)量“全員參與、自主改進(jìn)”。這與《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出的改革公立醫(yī)院改革要堅持公益性[8]，調(diào)動職工積極性的原則完全一致，是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員自主加強(qiáng)質(zhì)量管理的有益嘗試。

3.4 質(zhì)量文化的培育是實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長久動力

質(zhì)量文化的培育是對質(zhì)量管理具有全面深刻的認(rèn)識是形成自覺質(zhì)量意識的重要原因[9]。有必要開展質(zhì)量培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量意識，宣傳質(zhì)量文化及提升質(zhì)量管理能力?？浦魅巍⒆o(hù)士長作為科室質(zhì)量管理的核心力量，應(yīng)鼓勵其擔(dān)負(fù)起科室人員的質(zhì)量培訓(xùn)任務(wù)，使科室人員能夠以現(xiàn)代質(zhì)量觀看待自身質(zhì)量問題并積極實施質(zhì)量改進(jìn)。

[1] 閻惠中.醫(yī)院質(zhì)量管理尚處于幼年時期——構(gòu)思從QC走向 TQM的路線圖[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(1):7－9.

[2] 詹姆斯.R.埃文斯，威廉.M.琳賽.質(zhì)量管理與質(zhì)量控制[M].北京:中國人民大學(xué)出版社，2010.7.

[3] John ovretveit.Total quality management in European healthcare[J].International Journal of Health Care Quality Assureance，200，13(2):74－79.

[4] John ovretveit，health service quality－An introduction to quality methods for health services，Oxford，Blacewell Scientific Publications，1992[Z].

[5] 詹姆斯.R.埃文斯，威廉.M.琳賽.質(zhì)量管理與質(zhì)量控制[M].北京:中國人民大學(xué)出版社，25.

[6] 方振邦.戰(zhàn)略性績效管理[M].北京:中國人民大學(xué)出版社，2007.38.

[7] 朱士俊.醫(yī)院管理學(xué)—質(zhì)量管理分冊[J].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.7.

[8] 新華社.中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].2009－3－17.

[9] 閻惠中.中國特色的醫(yī)院質(zhì)量之路(四)—知識、覺悟與利益是質(zhì)量的綜合動力[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(5):99－102.