◆劉蘭芬 許 蘋(píng) 蘇 澎 楊建華 高朝輝 楊 蕾 趙錚民*

1 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 上海 200003

2 第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤系 上海 200433

3 總后衛(wèi)生部科訓(xùn)局 北京 100842

4 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療科 遼寧 沈陽(yáng) 110015

責(zé)任編輯:吳小紅

醫(yī)療事故是指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故[1]。婦產(chǎn)科是醫(yī)院的“快節(jié)奏”科室，因其急診多、床位周轉(zhuǎn)快、工作任務(wù)重、正常分娩的生理變化和產(chǎn)婦的病情演變迅速、時(shí)間觀(guān)念強(qiáng)等，歷來(lái)是醫(yī)療事故的高發(fā)科室[2]。文章選取某市 2007～2009年發(fā)生在婦產(chǎn)科的52起醫(yī)療事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 資料

某市衛(wèi)生局醫(yī)療事故處理辦公室2007～2009年受理的婦產(chǎn)科醫(yī)療事故52起。

1.2 內(nèi)容

包括醫(yī)療事故定性途徑、事故等級(jí)與責(zé)任程度、事故等級(jí)與醫(yī)院級(jí)別、事故過(guò)失行為及事故責(zé)任人情況等。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析

數(shù)據(jù)錄入Excel2003數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比法，統(tǒng)計(jì)分析采用相合性檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

結(jié)果顯示，因工作性質(zhì)的特殊性，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常處于精神高度緊張狀態(tài)，醫(yī)療事故的發(fā)生在所難免。在52起醫(yī)療事故中，2007年 23起，占 44.23%;2008年 14起，占 26.92%;2009年 15起，占28.85% 。

2.1 事故定性途徑見(jiàn)表1

表1 醫(yī)療事故定性途徑

從表1可見(jiàn)，婦產(chǎn)科醫(yī)療事故的定性以法制化途徑為主。究其原因，可能與患者法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)。

2.2 事故等級(jí)與責(zé)任程度見(jiàn)表2

表2 醫(yī)療事故等級(jí)與責(zé)任程度(起)

從表2可見(jiàn)，婦產(chǎn)科醫(yī)療事故以三、四級(jí)為主，說(shuō)明大部分醫(yī)療事故造成的損害相對(duì)較輕，也反映出醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)較薄弱。52起醫(yī)療事故中，醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任的只占3起，這是一個(gè)令人深思的問(wèn)題。說(shuō)明醫(yī)院安全管理亟待完善，醫(yī)生責(zé)任心亟待加強(qiáng)，醫(yī)療水平有待提高。

對(duì)表2進(jìn)行相合性檢驗(yàn)，P=0.07 ＞0.05，表明醫(yī)務(wù)人員并不能對(duì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重?fù)p傷的一、二級(jí)事故負(fù)責(zé)，而應(yīng)對(duì)導(dǎo)致患者非嚴(yán)重后果的三、四級(jí)事故負(fù)完全責(zé)任。這也說(shuō)明，嚴(yán)重醫(yī)療事故的原因往往很復(fù)雜，不能簡(jiǎn)單地歸因于醫(yī)務(wù)人員的操作，可能與其他因素有關(guān)。

2.3 事故等級(jí)與醫(yī)院級(jí)別見(jiàn)表3

表3 醫(yī)療事故在各級(jí)醫(yī)院的分布(起)

從表3可見(jiàn)，二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故數(shù)量持平，但二級(jí)醫(yī)院中的一級(jí)醫(yī)療事故比三級(jí)醫(yī)院發(fā)生率高，說(shuō)明二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平相對(duì)三級(jí)醫(yī)院較低。這與二級(jí)醫(yī)院的整體醫(yī)療技術(shù)水平、專(zhuān)業(yè)分科精細(xì)程度、醫(yī)用設(shè)備配置在一定程度上和三級(jí)醫(yī)院存在差距有關(guān)。

對(duì)表3進(jìn)行相合性檢驗(yàn)，P=0.286 ＞0.05，表明一級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的事故等級(jí)更高，后果更嚴(yán)重，尤以一級(jí)醫(yī)院更甚。

2.4 醫(yī)療事故過(guò)失行為見(jiàn)表4

表4 醫(yī)療事故過(guò)失行為

從表4可見(jiàn)，52起醫(yī)療事故涉及11種過(guò)失行為，共計(jì)106次。其中，前5位依次為:手術(shù)不當(dāng)20次(18.87%)，漏診誤診18次(16.98%)，檢查不全12次(11.32%)，告知不當(dāng)11次(10.38%)，操作不當(dāng)11次(10.38%)。提醒管理者需在這些方面加強(qiáng)管理。

2.5 事故責(zé)任人情況見(jiàn)表5～表8

表5 責(zé)任人類(lèi)別

表6 責(zé)任人職稱(chēng)

表7 責(zé)任人學(xué)歷

表8 責(zé)任人工作年限(人)

表5～表8顯示，醫(yī)療事故責(zé)任人主要集中于本科以上學(xué)歷、工作10年以上、中高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)生，應(yīng)將這部分人群作為高發(fā)人群給予更多關(guān)注。

對(duì)表8進(jìn)行相合性檢驗(yàn)，P=0.003 ＜0.05，表明醫(yī)療事故責(zé)任人越來(lái)越多的集中于高年資醫(yī)務(wù)人員。這與其在臨床獨(dú)立管理床位，從事較高難度的治療及手術(shù)，診治更多病人等有關(guān)。

3 討論

3.1 管理者應(yīng)強(qiáng)化自身風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)管理

婦產(chǎn)科病情變化快、床位周轉(zhuǎn)快、意外情況多，稍有疏忽就會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)事故。面對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)療事故現(xiàn)狀，管理者應(yīng)認(rèn)清形勢(shì)，積極更新觀(guān)念，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，突出安全管理，營(yíng)造安全文化。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員安全教育，強(qiáng)化其法律意識(shí);應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)工作制度，堅(jiān)持按規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范操作;應(yīng)加強(qiáng)常規(guī)檢查，確保制度的落實(shí)和執(zhí)行等。

3.2 建立健全醫(yī)療事故處理機(jī)制

由上文可知，醫(yī)療事故定性以法制化途徑為主。通過(guò)法律途徑，可保障糾紛處理結(jié)果的公平性，但處理成本較高。因此，需探索多種形式的醫(yī)療事故處理機(jī)制，以降低事故處理成本。筆者認(rèn)為可借鑒日本的醫(yī)師賠償責(zé)任保險(xiǎn)制度。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體系的建立和完善，是分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、化解醫(yī)患糾紛的基本方向和重要手段[3]。即以保險(xiǎn)公司為運(yùn)作平臺(tái)，建立醫(yī)療損害糾紛調(diào)處中心，集中專(zhuān)業(yè)人力資源，配備辦公場(chǎng)所和配套技術(shù)設(shè)施，承擔(dān)醫(yī)療損害糾紛的受理、解釋、協(xié)商、談判，并參與調(diào)解、仲裁、訴訟等[4]。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)與業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)

良好的職業(yè)道德是從事醫(yī)務(wù)工作最基本的素質(zhì)，是一切醫(yī)療活動(dòng)的前提。職業(yè)道德的缺失是滋生事故的溫床。責(zé)任與技術(shù)是婦產(chǎn)科醫(yī)療事故頻發(fā)的最重要的兩大原因。手術(shù)不當(dāng)、漏診誤診、異物存留等可以避免。為此，建議各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，樹(shù)立其全心全意為人民服務(wù)的思想，并強(qiáng)化監(jiān)督。對(duì)于技術(shù)事故，管理者則應(yīng)不斷加強(qiáng)醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，不斷提升其素質(zhì)，提高其診治水平。

3.4 強(qiáng)化高年資醫(yī)生的繼續(xù)教育

醫(yī)療事故責(zé)任人集中在高年資醫(yī)務(wù)人員，是因?yàn)槠湓卺t(yī)療工作中占主導(dǎo)地位，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于護(hù)理工作者。筆者建議，管理者在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)的同時(shí)，應(yīng)注重高年資醫(yī)生的繼續(xù)教育，以不斷提高其綜合素質(zhì)。此外，還要注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不僅僅是職業(yè)道德問(wèn)題，在很大程度上也影響著醫(yī)生所掌握的知識(shí)、技能與經(jīng)驗(yàn)?zāi)芊裾０l(fā)揮，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)同樣至關(guān)重要。

3.5 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際提高應(yīng)變能力

三級(jí)醫(yī)院是醫(yī)療領(lǐng)域的先鋒力量，承擔(dān)著疑難雜等醫(yī)療攻關(guān)任務(wù)。醫(yī)療事故的發(fā)生主要源于醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)。因此，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)研究投入，降低疑難雜癥造成的醫(yī)療事故;加強(qiáng)管理監(jiān)督，減少非技術(shù)性醫(yī)療事故;提高醫(yī)護(hù)人員溝通技巧，建立良好醫(yī)患關(guān)系，減少非事故性醫(yī)療糾紛。

二級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療體系中起著承上啟下的作用。其醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備配置與三級(jí)醫(yī)院存在差距，但接診數(shù)量較多。一旦遇到病情復(fù)雜的患者或治療過(guò)程出現(xiàn)突變，往往措手不及。因此，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)以技術(shù)投入為主，或選派優(yōu)秀人員去三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，提高技術(shù)水平。

一級(jí)醫(yī)院以開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主，建議按照就近原則，與附近的上級(jí)醫(yī)院建立良好合作關(guān)系，完善轉(zhuǎn)診制度。

[1] 許 蘋(píng)，郭雯瓊，許 敏，等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)界定及其現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，14(1):4 －6.

[2] 石一復(fù)，周郁鶴.重視婦產(chǎn)科醫(yī)療安全妥善處理醫(yī)療糾紛[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(12):705.

[3] 連 斌，許 敏，孔令曼，等.美國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，14(1):12 －14.

[4] 張 音，劉 剛.醫(yī)療損害糾紛處理機(jī)制存在問(wèn)題及解決措施[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，17(3):59 －62.