◆周 軍 劉勁紅 陳 黎

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 湖北 十堰 442000

責(zé)任編輯:吳小紅

死亡病歷是死亡病人在治療過(guò)程中全部信息的記載[1]。它集中體現(xiàn)急危重病人的病情發(fā)展變化和治療搶救過(guò)程，客觀反映醫(yī)療技術(shù)和科研水平，是病歷質(zhì)量管理的重點(diǎn)。為提高死亡病歷質(zhì)量，2009年1月，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院基于《湖北省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，采取回顧性調(diào)查方法，對(duì)2008年199份死亡病歷進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。發(fā)現(xiàn)主要缺陷為:病歷首頁(yè)死亡信息填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng);病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄簡(jiǎn)單;死亡時(shí)間醫(yī)護(hù)記錄不一致等。為此，醫(yī)院進(jìn)行了一系列改進(jìn)，成效良好。

1 死亡病歷質(zhì)控實(shí)踐

1.1 完善病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院組織病案管理委員會(huì)專(zhuān)家，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《湖北省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，針對(duì)死亡病歷存在問(wèn)題，進(jìn)一步完善、細(xì)化了評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，明確了質(zhì)控要點(diǎn)，實(shí)行100分倒扣分制。

(1)病歷首頁(yè)。死亡原因填寫(xiě)正確;搶救次數(shù)、成功次數(shù)、死亡時(shí)間與病程記錄一致，并填寫(xiě)正確;尸檢不得漏項(xiàng);病歷質(zhì)控醫(yī)師欄要求科主任(或副主任)簽字等。每錯(cuò)誤一項(xiàng)扣0.5分。

(2)死亡記錄。死亡時(shí)間記錄為24小時(shí)制，并記錄到分鐘;入院24小時(shí)死亡病人使用24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等。每錯(cuò)誤一項(xiàng)扣1分。

(3)病程記錄。病情描述、診斷、治療邏輯清晰、層次分明，不得使用模糊語(yǔ)言;病程記錄、死亡病例討論記錄、臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)理記錄、死亡證、體溫單等死亡時(shí)間一致，且以醫(yī)師記錄為準(zhǔn)等。缺此記錄扣2分，每錯(cuò)誤一項(xiàng)扣1分。

(4)搶救記錄。重點(diǎn)突出，時(shí)間記錄到分鐘;需列出參加搶救人員名單及職稱(chēng);搶救次數(shù)與首頁(yè)報(bào)告一致等。缺此記錄扣2分，每錯(cuò)誤一項(xiàng)扣1分。

(5)死亡病例討論記錄。必須在7日內(nèi)完成;由科主任或副主任主持，所有參加人員需簽名;要記錄每個(gè)人的發(fā)言，并對(duì)診療措施、鑒別診斷、治療過(guò)程、病情演變、搶救處理、死亡原因等逐一分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，擇其要點(diǎn)綜合錄入死亡病例討論記錄等。缺此記錄扣2分，每錯(cuò)誤一項(xiàng)扣1分。

(6)知情同意書(shū)。急危重病人需有家屬病情談話(huà)知情同意書(shū);不明死因的死亡病例要有尸解意向書(shū)，且有家屬明確意見(jiàn)，雙方須簽名;時(shí)間簽到分鐘等。每錯(cuò)誤一項(xiàng)扣1分，缺同意書(shū)、意向書(shū)扣5分。

(7)輔助檢查。搶救時(shí)急查的各類(lèi)檢查報(bào)告單需及時(shí)歸檔;臨終時(shí)的直線(xiàn)心電圖要標(biāo)明日期、時(shí)間等。每錯(cuò)誤一項(xiàng)扣0.5分。

(8)護(hù)理記錄。準(zhǔn)確記錄病情發(fā)生變化后的動(dòng)態(tài)生命體征、用藥、處理等;死亡護(hù)理記錄要與病情相符;護(hù)理等級(jí)與醫(yī)護(hù)記錄要相符等。每錯(cuò)誤一項(xiàng)扣0.5分。

1.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)

每年進(jìn)行2次全員培訓(xùn)，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《病歷質(zhì)量評(píng)分細(xì)則》等;每年開(kāi)展1次警示教育，邀請(qǐng)司法人員講解《民法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識(shí)及法律意識(shí)。針對(duì)死亡病歷存在問(wèn)題，進(jìn)行死亡病歷質(zhì)控辦法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)題講座，并對(duì)問(wèn)題突出的死亡病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析存在問(wèn)題及危害，以提高醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)。

1.3 嚴(yán)格執(zhí)行死亡病例討論制度，提高死亡病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

死亡病例討論制度是醫(yī)療工作的核心制度之一。通過(guò)討論，能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作和病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，有利于質(zhì)量改進(jìn)。死亡病例討論前，要求管床醫(yī)師完善病歷，提前做好準(zhǔn)備。應(yīng)按規(guī)定在7天內(nèi)組織討論。死亡病例討論會(huì)由科主任主持，科室全體醫(yī)師和參加搶救的護(hù)理人員、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控員必須參加，必要時(shí)邀請(qǐng)臨床藥師、尸檢醫(yī)師和感染控制醫(yī)師參加。首先，由管床醫(yī)師介紹病例;其次，按職稱(chēng)由低到高、先醫(yī)后護(hù)逐一發(fā)表意見(jiàn);最后，由科主任總結(jié)。管床醫(yī)師如實(shí)記錄每個(gè)人的發(fā)言，并擇其要點(diǎn)綜合寫(xiě)出死亡病例討論記錄。

參會(huì)人員討論內(nèi)容:(1)管床醫(yī)師，介紹病例診斷、治療、搶救、死亡經(jīng)過(guò)，發(fā)表診療意見(jiàn)或疑問(wèn)，并做好討論記錄，會(huì)后整理死亡病例討論記錄，完善病歷;(2)上級(jí)管床醫(yī)師，補(bǔ)充診斷、治療、搶救經(jīng)過(guò)，并對(duì)搶救方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn);(3)其他醫(yī)師，針對(duì)該病例提出見(jiàn)解和疑問(wèn);(4)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)，逐一分析診斷、治療措施、搶救措施、死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，解答下級(jí)疑問(wèn)，并介紹該疾病國(guó)內(nèi)外相關(guān)進(jìn)展;(5)參加搶救的護(hù)理人員或管床護(hù)士，介紹護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化及搶救時(shí)的生命體征，并發(fā)表護(hù)理意見(jiàn);(6)護(hù)士長(zhǎng)，審核護(hù)理文書(shū)(執(zhí)行醫(yī)囑情況、護(hù)理記錄單、體溫單等)，評(píng)價(jià)治療搶救中的護(hù)理工作，分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施;(7)臨床藥師，結(jié)合具體病例，提出臨床用藥意見(jiàn)，提供最新藥品信息;(8)感染控制醫(yī)師，結(jié)合具體病例，分析預(yù)防治療感染措施得失，提出改進(jìn)意見(jiàn);(9)尸檢醫(yī)師，報(bào)告尸檢情況，回答醫(yī)師疑問(wèn)，提出尸檢意見(jiàn)，明確死亡原因;(10)質(zhì)控員，核查環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查指出的問(wèn)題是否已經(jīng)整改，從死亡原因、死亡診斷是否正確及病歷記錄是否全面、準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)記錄是否一致，病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范等方面提出意見(jiàn)和要求;(11)科主任，客觀總結(jié)、評(píng)價(jià)死亡病例診療過(guò)程得失，針對(duì)問(wèn)題，從醫(yī)療制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、科室規(guī)范管理、工作流程優(yōu)化等方面提出整改措施。

嚴(yán)格落實(shí)死亡病例討論制度，使經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病人生命體征觀察仔細(xì)，病程記錄內(nèi)容書(shū)寫(xiě)認(rèn)真，履行談話(huà)告知義務(wù)主動(dòng)，告知事項(xiàng)全面、詳細(xì);科主任和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)和參與搶救活動(dòng)積極，分析診斷病情嚴(yán)謹(jǐn)，搶救方案細(xì)致，措施更加具體，審簽修改病程記錄及時(shí)、認(rèn)真，有效杜絕了記錄疏漏，防止了醫(yī)療缺陷的發(fā)生，提升了病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

1.4 強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)控，確保內(nèi)涵質(zhì)量

依托醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，利用病歷全程動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)控體系[2]，對(duì)急危重癥和死亡病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查。要求各臨床科室隨時(shí)向醫(yī)務(wù)處上報(bào)出現(xiàn)的急危重癥病例和死亡病例，醫(yī)務(wù)處在每周醫(yī)療質(zhì)量例行檢查中對(duì)此類(lèi)病例進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。主要從診斷是否正確，有無(wú)漏診、誤診;治療方案是否恰當(dāng);搶救、會(huì)診是否及時(shí)、有效;重大手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防處理是否及時(shí)、到位;知情同意是否完善等方面進(jìn)行檢查。同時(shí)，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范要求，特別是關(guān)鍵病情記錄是否準(zhǔn)確及病情發(fā)生明顯變化時(shí)生命體征和處置記錄是否及時(shí)、詳細(xì)、完整;重要醫(yī)療活動(dòng)記錄(如搶救記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄等)是否按時(shí)完成等進(jìn)行核查。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)通知科室病案委員和管床醫(yī)師進(jìn)行整改。此外，要求科室經(jīng)治醫(yī)師在病歷形成過(guò)程中重點(diǎn)對(duì)急危重患者病情變化及時(shí)、準(zhǔn)確地做好記錄;科內(nèi)、院內(nèi)外會(huì)診和急診會(huì)診要及時(shí)、詳實(shí)記錄;對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診制定的診療計(jì)劃要有落實(shí)記錄;對(duì)危重病人的搶救、處理及各項(xiàng)檢查要有準(zhǔn)確時(shí)間及簽名等。上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)師、主任醫(yī)師)科內(nèi)質(zhì)控主要對(duì)經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行修改審簽，重點(diǎn)審查急危重病人的病程記錄是否詳實(shí)、書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、診療計(jì)劃是否完成等，做到事中防范，杜絕問(wèn)題病歷出科?？浦魅瓮ㄟ^(guò)每周教學(xué)查房和重點(diǎn)查房，檢查重要醫(yī)療制度的落實(shí)情況，督促各級(jí)醫(yī)師仔細(xì)觀察病情，重視急危重病例的診治，認(rèn)真制定和完成各項(xiàng)診療計(jì)劃，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)把急危重病人病歷質(zhì)量關(guān)。死亡病歷出科前，除科室質(zhì)控小組逐級(jí)自我質(zhì)控外，還要求科主任親自對(duì)診斷、搶救記錄、死亡討論記錄等重要病程記錄進(jìn)行審查、修改并簽名，確保出科死亡病歷質(zhì)量。

1.5 落實(shí)終末質(zhì)量檢查，提高病歷整體質(zhì)量

在每月的病歷終末質(zhì)量檢查中，病案科按20%抽取各科當(dāng)月出院病歷(包括當(dāng)月所有死亡病歷、急危重癥病歷)，由病案委員和質(zhì)控員按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)抽檢病歷逐份檢查評(píng)分。重點(diǎn)檢查病歷是否完整;書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范;知情同意書(shū)是否告知全面、及時(shí);搶救記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、死亡討論記錄等是否完善。將當(dāng)月抽檢病歷甲級(jí)病歷率納入當(dāng)月科室質(zhì)量考核，與效益工資掛鉤;對(duì)發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題或缺陷及時(shí)告知科室，提出改進(jìn)意見(jiàn);對(duì)缺陷較多的典型病歷，在每月醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)上通報(bào)，并逐項(xiàng)點(diǎn)評(píng);對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病歷進(jìn)行500～1 000元/份的處罰，科主任負(fù)連帶責(zé)任。通過(guò)不斷地檢查、反饋、改進(jìn)，提高了病歷整體質(zhì)量。

2 討論

上述措施的落實(shí)，取得了良好成效。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2009年233份死亡病歷中，甲級(jí)病歷率為95.3%，比2008年增長(zhǎng)了10.4%;乙級(jí)病歷率為4.7%，比2008年降低了7.9%;杜絕了丙級(jí)病歷(見(jiàn)表1)。說(shuō)明強(qiáng)化死亡病歷質(zhì)控是改進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量、提升醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)有效舉措[3]。

表1 2008年、2009年死亡病歷質(zhì)量比較

通過(guò)強(qiáng)化死亡病歷質(zhì)控，規(guī)范了各級(jí)醫(yī)師日常診療工作和病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高了醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)和病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)意識(shí)。并將三級(jí)質(zhì)控工作落到了實(shí)處，日常質(zhì)量工作重點(diǎn)突出，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確，有效預(yù)防了質(zhì)量缺陷的發(fā)生，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)抓急危重癥病歷和死亡病歷等重點(diǎn)病歷質(zhì)量，達(dá)到了以點(diǎn)帶面、促進(jìn)整體病歷質(zhì)量提高的目的。

針對(duì)死亡病例討論簡(jiǎn)單、流于形式的問(wèn)題，重點(diǎn)強(qiáng)化制度落實(shí)，從討論形式到討論內(nèi)容均進(jìn)行了規(guī)范。一是明確了參加者責(zé)任，發(fā)言有針對(duì)性，能真實(shí)表達(dá)自己的觀點(diǎn)和意見(jiàn)，特別是對(duì)死亡原因不明病例，通過(guò)討論汲取教訓(xùn)，開(kāi)闊視野，提高了醫(yī)護(hù)人員診療水平;二是帶動(dòng)了各項(xiàng)規(guī)章制度，如三級(jí)查房、疑難病例討論、交接班記錄、階段小結(jié)、談話(huà)制度等的認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí);三是強(qiáng)調(diào)藥、護(hù)、技、管等相關(guān)人員參與討論，豐富了討論內(nèi)容，擴(kuò)大了信息交流，增進(jìn)了工作配合，提高了團(tuán)體意識(shí)。特別是質(zhì)控員參加死亡病例討論，是死亡病歷質(zhì)控的重要舉措，是提高死亡病歷質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)、醫(yī)藥工作配合、科室之間協(xié)作的行之有效的措施[4]。

死亡病歷質(zhì)量檢查屬于終末質(zhì)量檢查。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題雖然可以汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，但不能有效預(yù)防和及時(shí)阻止醫(yī)療缺陷的發(fā)生。故在實(shí)際工作中，既不能忽視終末質(zhì)控，又要重視對(duì)急危重癥病例和死亡病例等重點(diǎn)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控。同時(shí)，不僅要重視病歷書(shū)寫(xiě)格式檢查，更要重視病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。只有這樣，才能確保醫(yī)療核心制度的落實(shí)和病歷記錄客觀性、科學(xué)性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性、一致性的統(tǒng)一。

[1] 曾清華，徐 翔，楊維蘭.死亡病歷書(shū)寫(xiě)缺陷與質(zhì)量監(jiān)控[J].中國(guó)病案，2009，10(4):18－19.

[2] 周 軍，劉勁紅，陳 黎.加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1):32 －33.

[3] 高路迅，丁麗華，葉 葵.重視死亡病歷質(zhì)量分析 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[J].中國(guó)病案，2003，4(11):17 －18.

[4] 耿玉蘭，鄭永軍，陳元旺.參加死亡病例討論對(duì)死亡病歷質(zhì)控的意義[J].中國(guó)病案，2007，8(8):20 －21.