◆楊國平 金 盾 金新政

1 杭州市第一人民醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 粵北醫(yī)院信息中心 廣東 韶關(guān) 512026

3 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

責(zé)任編輯:姚 濤

“數(shù)字化”和“信息化”是兩個容易混淆的概念，“信息化”較“數(shù)字化”內(nèi)涵更為寬泛。而現(xiàn)實中信息化只有起點，沒有終點。數(shù)字化是信息化建設(shè)的前提，是信息化的表現(xiàn)形式，是信息化發(fā)展的初步階段[1]。

近10年來，我國從以“無紙化、無膠片化、無線網(wǎng)絡(luò)化”的狹義數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，正走向以“全網(wǎng)絡(luò)(多系統(tǒng)全面高性能網(wǎng)絡(luò)化)、全方位(醫(yī)教研諸方面)、全關(guān)聯(lián)(醫(yī)院、社會、銀行、社區(qū)、家庭全面關(guān)聯(lián))”為主要特征的廣義數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)。它突破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的限制，實現(xiàn)了疾病預(yù)防、保健、診療、護理等自動化數(shù)字化運作[2]。而按照當前醫(yī)療體制改革(以下簡稱“醫(yī)改”)要求，衛(wèi)生信息化主要任務(wù)是建立面向人群的、橫向的、廣覆蓋的健康管理信息系統(tǒng)。衛(wèi)生信息化既是醫(yī)改“四梁八柱”體系的組成部分，又是整個體系構(gòu)建和運行的重要保障。而數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)面臨著自身發(fā)展的瓶頸和外部因素的制約。

綜合各方因素，影響數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展瓶頸表現(xiàn)在決策者、流程、標準、法律、評價、信息利用以及人才等方面。而實際上，數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)在改革的浪潮中受到“利益相關(guān)者”的牽制不亞于上述因素。中共中央 國務(wù)院公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確指出公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，形成有責(zé)任、有激勵、有約束的機制。

因此，以“數(shù)字化”為重要特征的現(xiàn)代醫(yī)院管理，需要強化對社會責(zé)任、利益格局的戰(zhàn)略識別，才有可能實現(xiàn)醫(yī)院利益與社會利益的雙重目標。本文擬綜合利益相關(guān)者理論、戰(zhàn)略理論、系統(tǒng)理論以及公眾參與理論，從“人”的角度出發(fā)，構(gòu)建數(shù)字化醫(yī)院管理的“3P”模式，即“For the People”(FP)、“With the People”(WP)和“Outside the People”(OP)，其分別代表“人的目標”、“人的參與”和“人的控制”，從而進行去行政化、資源整合、共同治理的公立醫(yī)院改革必經(jīng)之路。

1 研究現(xiàn)狀

醫(yī)院管理模式是從特定的管理理念出發(fā)，在醫(yī)院管理過程中形成的理念、系統(tǒng)、方法的有機整體，它既與國家制度、經(jīng)濟條件、文化背景、醫(yī)療保健體制、市場經(jīng)濟模式等宏觀因素密切相關(guān)，又與內(nèi)部運行機制、規(guī)章制度、文化氛圍及特定的管理理念、方法與技術(shù)等微觀因素相關(guān)，也就是模式多樣化。而我國對醫(yī)院管理模式的研究存在很多問題，比如理論研究的學(xué)科單一、突破企業(yè)領(lǐng)域的成熟理論較少，鮮有從利益關(guān)系角度出發(fā)的研究成果，少見置入經(jīng)濟、環(huán)境和社會的系統(tǒng)性研究。

以“利益相關(guān)者”研究為例，對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所進行的系統(tǒng)利益相關(guān)分析并不多見，僅有一些局部的嘗試性應(yīng)用。如姚嵐對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)單病種付費的利益相關(guān)者分析[3]、唐圣春等對合理用藥利益集團的分析[4]，其主要以定性分析為主，缺乏系統(tǒng)性研究。近年來，衛(wèi)生政策與管理領(lǐng)域的學(xué)者已認識到引入“利益相關(guān)者理論”的必要性和重要性。

在改革中，有關(guān)我國公立醫(yī)院存在許多問題，如確保公益性、增加政府投入、需要系統(tǒng)化改革等，但由于經(jīng)濟與社會發(fā)展的地區(qū)差異、資源約束的程度不同，各地在公立醫(yī)院改革和發(fā)展的環(huán)境下進行數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的側(cè)重點和途徑有所不同。

2 數(shù)字化醫(yī)院“3P”管理模式的構(gòu)建

2.1 構(gòu)建理論

“3P”管理模式構(gòu)建的2個基礎(chǔ)理論包括利益相關(guān)者理論和公眾參與理論。這些理論不但對于公立醫(yī)院改革的決策和執(zhí)行具有重要的引導(dǎo)作用，而且對微觀的醫(yī)院管理有著重要啟示。

2.1.1 利益相關(guān)者理論 利益相關(guān)者概念的正式提出是20世紀60年代，它的發(fā)展是從利益相關(guān)者影響到利益相關(guān)者參與的過程。對于企業(yè)，可看作是“一種治理和管理專業(yè)化投資的制度安排”(Blair，1995)，其理所當然要為利益相關(guān)者服務(wù)。在潘羅斯、安索夫等進行了開創(chuàng)性的研究后，弗里曼、布萊爾、米切爾等學(xué)者致力于完善利益相關(guān)者理論的整體框架和實際應(yīng)用。然而，多年來利益相關(guān)者理論遇到的最大難題就是利益相關(guān)者的界定，因為這是基于利益相關(guān)者共同參與治理的前提(楊瑞龍，2000)。我國學(xué)者賈生華等[5]研究表明，西方學(xué)者對利益相關(guān)者的界定實際上經(jīng)歷了一個“窄定義—寬認識—多維細分”的過程。20世紀90年代中期以后，定量化的評分法促進了利益相關(guān)者的界定工作，也使利益相關(guān)者理論具有了很強的操作性。具有代表性的學(xué)者是米切爾(Mitchell，1997)，他提出利益相關(guān)者的核心問題就是“基于利益相關(guān)者主張的道德合理性、其影響企業(yè)的力量，以及利益相關(guān)者問題的緊迫性”，而“合法性”、“權(quán)力性”和“緊急性”就構(gòu)成利益相關(guān)者本質(zhì)特性，并提出了利益相關(guān)者及其組成是動態(tài)變化的。

利益相關(guān)者理論給我國公立醫(yī)院改革的啟示是:諸多利益相關(guān)者受到?jīng)Q策和執(zhí)行的影響，也影響著決策的制定和執(zhí)行，因此“分類共同治理”應(yīng)是公立醫(yī)院改革與發(fā)展的必然選擇。

2.1.2 公眾參與理論 公眾參與(Public Involvement)是 20世紀 50年代由 Mills[6]和 Scott[7]提出，給予公眾更多的參與決策權(quán)以改變官僚封閉系統(tǒng)決策方式，Lynd等[8]要求政府在更大范圍和層面上實現(xiàn)公眾參與決策和管理。西方公眾參與決策和影響的范圍經(jīng)歷了爭取公民民主權(quán)力的初始階段、特定利益團體參與的發(fā)展階段以及多利益團體全面參與的成熟階段。

我國學(xué)者蔡定劍對公眾參與理論有較深入的研究。他認為，規(guī)范意義上的公眾參與是指公共權(quán)力在立法、制定公共政策、決定公共事務(wù)或公共治理時，由公共權(quán)力機構(gòu)通過開發(fā)的途徑從公眾和利益相關(guān)的個人或組織獲取信息，聽取意見，并通過反饋互動對公共決策和治理行為產(chǎn)生影響的各種行為。它是公眾與政府或其他公共機構(gòu)互動的方式，決定著公共參與事務(wù)的過程[9]。

公眾參與的內(nèi)容分為3個層面:第一是立法層面的公眾參與;第二是公共決策層面的公眾參與;第三是公共治理層面的公眾參與。我國當前公眾參與的主要領(lǐng)域有三個層面:立法決策層面、政府管理層面和基層治理層面。

公眾參與理論從另外一個角度給我國公立醫(yī)院改革的決策者和執(zhí)行者以重要啟示:我國公眾參與公共管理還處于較低階段，公眾作為公立醫(yī)院改革的利益相關(guān)者，只有充分參與政策的制定與實施，才能保證預(yù)期目標的實現(xiàn)。

2.2 構(gòu)建框架

2.2.1 “3P”理念的來源 近年來，人本管理一直是管理領(lǐng)域強調(diào)并推行的管理模式，人本管理亦稱“3P”管理，它回答了管理“是什么、靠什么、為什么”的基本問題。

同樣，數(shù)字化醫(yī)院“3P”管理模式認為醫(yī)院的存在和發(fā)展是人對醫(yī)療服務(wù)需求的改變，改變的目的就是要使醫(yī)療服務(wù)體系和管理水平符合社會發(fā)展的要求，滿足人的需求。因此，對公立醫(yī)院而言，必須要從人的角度出發(fā)，構(gòu)建由利益相關(guān)者參與的管理模式，充分發(fā)揮他們在醫(yī)院管理中的作用。

2.2.2 公立醫(yī)院利益相關(guān)者及其理論模型 從米切爾評分法利益相關(guān)者的屬性出發(fā)，對可能的利益相關(guān)者進行評分分類。鑒于這種分類需要結(jié)合實際，筆者僅對與醫(yī)院關(guān)系密切的主要利益相關(guān)者和次要利益相關(guān)者進行系統(tǒng)地定性分類，見表1。研究者可參照表1，對相關(guān)利益者的類型加以細分，并根據(jù)實際進行動態(tài)管理。

以堅持公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革決定了其必須承擔(dān)社會責(zé)任。國內(nèi)諸多學(xué)者在對企業(yè)社會責(zé)任的研究中發(fā)現(xiàn)，在一個較長的時期內(nèi)，企業(yè)積極履行社會責(zé)任，對其財務(wù)績效的提高具有正面作用。基于利益相關(guān)者的公立醫(yī)院社會責(zé)任理論模型如圖1所示。

2.2.3 “3P”管理模式的框架“3P”模式在內(nèi)容上分為 FP、WP和OP3個部分，3個部分從名稱上便融入了以人為本和可持續(xù)發(fā)展的發(fā)展理念。數(shù)字化醫(yī)院管理“3P”模式以促使“公立醫(yī)院完善內(nèi)部運行機制、保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)藥費用、提高服務(wù)效率、改善服務(wù)體驗等”為目標的，它是公立醫(yī)院改革實施過程中充分考慮以人為本的管理模式，反應(yīng)了目標的合理性和實施過程的合法性。這個合法性不是指法律，而是指目標的實施是否得到人們認可。

“3P”管理模式的框架構(gòu)建如圖2所示。

公立醫(yī)院數(shù)字化管理“3P”模式是從目標層面和實施層面構(gòu)建而成的。目標體系融合醫(yī)院以人為本和可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略，并符合醫(yī)改精神和要求。各利益相關(guān)者根據(jù)目標體系，通過協(xié)商確定實施方案。在實施層面，針對目標的實現(xiàn)途徑構(gòu)建利益相關(guān)者參與機制，并針對實施的節(jié)點周期構(gòu)建評價體系，以彌補利益相關(guān)者機制的不足。從而形成了一個嚴密的系統(tǒng)，即“目標—實施—控制”的開放式系統(tǒng)，如圖3所示。

表1 公立醫(yī)院利益相關(guān)者定性分類

2.3 運行機制

數(shù)字化醫(yī)院“3P”管理模式的運行需要主要利益相關(guān)者的相互協(xié)作。主要利益相關(guān)者包括:政府機構(gòu)、公眾(患者、社區(qū)、家庭)、實施機構(gòu)(醫(yī)院及協(xié)作方和供應(yīng)商)、決策機構(gòu)(領(lǐng)導(dǎo)小組、董事會、理事會)等。各利益相關(guān)者在“3P”模式中的聯(lián)動如圖4所示。

在“3P”管理模式中，F(xiàn)P是最終的目標，若要實現(xiàn)這個目標，必須采取WP的機制。從目標體系的制定開始就征詢各利益相關(guān)者的意見和建議，并在以后的實施過程中平等協(xié)商。政府在這個模式中起到主導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)的作用，以人為本和可持續(xù)發(fā)展是政府決策的根本出發(fā)點。公眾在這個模式中一改被動接受的局面，全過程參與醫(yī)院管理的重大決策。決策機構(gòu)由多個主要利益相關(guān)者的代表組成，從戰(zhàn)略和專業(yè)角度進行規(guī)劃，并利用多方參與的信息進行規(guī)劃的修正，使得規(guī)劃方案更加科學(xué)、合理和易于操作。實施機構(gòu)根據(jù)各方協(xié)調(diào)后的方案進行實施，并在實施過程中通過多方參與進行方案調(diào)整，使方案更符合實際。

3 路徑選擇

3.1 落實“政事分開、管辦分開”原則，建立健全法人治理結(jié)構(gòu)框架

公立醫(yī)院必須要“去行政化”，即同衛(wèi)生行政部門脫離行政關(guān)系，解除上下級隸屬關(guān)系，成為獨立法人，具有獨立的人、財、物權(quán)等，能獨立承擔(dān)所有法律(民事和刑事)責(zé)任。實現(xiàn)醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)水平的差別，而沒有行政級別的高低之分。

所有公立醫(yī)院應(yīng)建立規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)，即理事會+院長負責(zé)制+監(jiān)理會。理事會是其核心，由醫(yī)院的重要利益相關(guān)者代表(包括政府部門、投資方、員工、公眾、供應(yīng)商等)組成，負責(zé)戰(zhàn)略管理。公立醫(yī)院的主管部門，可以作為投資方或者公眾的代表，進入理事會。醫(yī)院的管理人員，尤其是院長，由理事會選聘并且向理事會負責(zé)。所有管理人員，從干部身份轉(zhuǎn)型為職業(yè)經(jīng)理人。監(jiān)理會可由黨群紀檢部門、智囊機構(gòu)、社會民意代表、社會團體、媒體的代表組成，對各利益相關(guān)者的行為及管理過程進行監(jiān)督、評價、控制。

圖1 基于利益相關(guān)者的公立醫(yī)院社會責(zé)任理論模型

圖2 公立醫(yī)院數(shù)字化管理“3P”管理模式的框架

圖3 “3P”管理模式的概念圖

圖4 利益相關(guān)者參與的數(shù)字化醫(yī)院“3P”管理模式運行機制

3.2 強化信息公開，拓展信息渠道

信息不對稱會影響利益相關(guān)者在平等協(xié)商中的效率，尤其是公眾的參與性難以得到保障。利益相關(guān)者參與機制是參與式共同治理機構(gòu)的基礎(chǔ)，政府應(yīng)主導(dǎo)建立。除公眾以外的任何利益相關(guān)者都有義務(wù)和責(zé)任向公眾公開提供參與管理所需的信息。建立利益相關(guān)者共同參與的一體化醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，關(guān)鍵在于做好前期的需求調(diào)研。

3.3 立足“價值、成本、質(zhì)量、效率”原則，構(gòu)建醫(yī)院智能系統(tǒng)

數(shù)字化醫(yī)院管理模式的目標就是提高政府、公眾、員工等主要利益相關(guān)者的滿意度。管理模式除理念創(chuàng)新和制度創(chuàng)新外，還需要技術(shù)創(chuàng)新作保障。醫(yī)院智能系統(tǒng)就是加強內(nèi)部民主管理和外部參與管理的平臺，因此構(gòu)建醫(yī)院智能系統(tǒng)要堅持正確的價值取向，即為病人提供安全高效、優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療服務(wù)，同時應(yīng)發(fā)展基于電子健康檔案的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，發(fā)展基于電子病歷的數(shù)字醫(yī)療模式，發(fā)展基于數(shù)據(jù)中心的績效管理模式。

[1] 馬傳剛，張全禮，李 柱.莫把數(shù)字化當成信息化[N].中國國防報，2010－04－08(03).

[2] 周 婕.醫(yī)改進程中的醫(yī)院信息化建設(shè)研究—合肥市第一人民醫(yī)院“數(shù)字化醫(yī)院”建設(shè)的案例分析[D].合肥:安徽大學(xué)，2007.

[3] 姚 嵐，陳塤吹，劉運國，等.利用利益相關(guān)者理論分析我國農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)單病種定額付費[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(7):22－24.

[4] 唐圣春，王賢吉，董 鵬，等.合理用藥相關(guān)利益集團分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2007，26(7):74 －78.

[5] 賈華生，陳宏輝.利益相關(guān)者的界定方法述評[J].外國經(jīng)濟與管理，2002，24(5):13－18.

[6] Mills C W.The power Elite[M].New York:Oxford Univeoity Press，1959.5 －46.

[7] Scot W R.Organization－ rational，Natural，and Open system[M].New Jersey:Prentice－ Hall，INC.Englewod Clifs，1981.165－189.

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[9] 蔡定劍.公眾參與—一種新式民主的理論與實踐[R].北京:中國政法大學(xué)“憲政的中國趨勢”大型系列高級講壇(5期)，2010.5.12.