◆金 盾 胡大琴 金新政

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3 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

責(zé)任編輯:姚 濤

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展正處于加速發(fā)展的時期，面臨著以財務(wù)、藥品和管理為中心，向以病人信息為中心的臨床業(yè)務(wù)支持和電子病歷應(yīng)用方向轉(zhuǎn)變，即進入重點發(fā)展臨床信息系統(tǒng)的階段。臨床信息系統(tǒng)(Clinical Information System，CIS)是與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)相對而言的，是直接為醫(yī)療工作服務(wù)的信息系統(tǒng)，目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療工作效率[1]。主要包括醫(yī)護工作站、移動信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PACS)、實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、放射科信息系統(tǒng)(RIS)、心電圖信息系統(tǒng)、臨床用藥系統(tǒng)等，廣義的CIS還包括電子病歷和臨床決策支持系統(tǒng)。以下通過國內(nèi)外CIS應(yīng)用的對比研究，以期為我國臨床信息系統(tǒng)的健康發(fā)展提供借鑒。

1 國內(nèi)外CIS的發(fā)展情況

1.1 國外發(fā)展情況

20世紀(jì)60年代初期，美國率先開發(fā)了病人護理系統(tǒng)，70年代初又開發(fā)了著名的Omaha系統(tǒng)，它是一個整體集成的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)。繼美國之后，日本、荷蘭、瑞典、瑞士等國也相繼使用醫(yī)院信息系統(tǒng)。但其早期主要集中于以財務(wù)核算為核心的管理信息系統(tǒng)，如收費系統(tǒng)、后勤物資管理系統(tǒng)等。20世紀(jì)80年代，美國先后發(fā)布了DICOM標(biāo)準(zhǔn)和HL7，以便解決數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像的傳送、顯示、存儲及系統(tǒng)之間的接口問題。80年代后期則步入了大規(guī)模集成的臨床信息系統(tǒng)時代，目標(biāo)是以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、病人安全性和降低成本。9 0年代末，以美國為首的發(fā)達國家又將重點轉(zhuǎn)向電子病歷、計算機輔助決策、統(tǒng)一醫(yī)學(xué)語言系統(tǒng)、區(qū)域信息化等領(lǐng)域。

綜觀國外發(fā)達國家醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展史，其主要有3個特點:(1)政府在信息系統(tǒng)的發(fā)展中起了關(guān)鍵作用，目前的電子病歷和區(qū)域信息化推廣也主要以政府為主導(dǎo);(2)標(biāo)準(zhǔn)化工作始終貫穿于醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)的發(fā)展;(3)優(yōu)秀系統(tǒng)的推廣起到了典范作用，如美國退伍軍人醫(yī)院DHCP系統(tǒng)。

1.2 國內(nèi)發(fā)展情況

在20世紀(jì)70年代末80年代初，國內(nèi)出現(xiàn)了收費、藥庫管理等系統(tǒng)。80年代到90年代中期，出現(xiàn)了一些局部發(fā)展，但仍以管理信息系統(tǒng)為主。90年代中后期才進入快速發(fā)展階段，重點轉(zhuǎn)向以病人為中心的臨床信息系統(tǒng)，主要包括病歷系統(tǒng)、醫(yī)護工作站、LIS、PACS等[2]，但依然存在如集成程度不高、發(fā)展不平衡等問題。

2 應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 美國

美國醫(yī)療衛(wèi)生信息與管理系統(tǒng)協(xié)會(HIMSS)是美國醫(yī)學(xué)信息學(xué)界一個重要的學(xué)術(shù)組織。從1998年開始，HIMSS每年進行一次IT技術(shù)應(yīng)用情況的問卷調(diào)查。2009年的年度報告涉及美國醫(yī)院5 100家，120 項技術(shù)[3]。

2.1.1 市場已接近飽和的系統(tǒng)

如表 1 所示，2008 年，LIS、RIS、藥品管理系統(tǒng)、醫(yī)囑錄入等系統(tǒng)的使用已經(jīng)接近甚至超過了90%，市場已基本飽和，新的購買計劃以更換系統(tǒng)為主。藥品管理系統(tǒng)因為須與計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(CPOE)相連面臨更新;RIS因為要與PACS整合被大量更換;LIS的更換可能源于實驗室既要服務(wù)醫(yī)院，又要服務(wù)當(dāng)?shù)厥袌龅碾p重功能，以及大量分子生物試驗的考驗。傳統(tǒng)的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)逐漸被更高級的CPOE替代。2.1.2 比較有發(fā)展?jié)摿Φ南到y(tǒng)

從增長趨勢而言，急診科信息系統(tǒng)、呼吸科信息系統(tǒng)、產(chǎn)科信息系統(tǒng)、結(jié)果和質(zhì)量管理、eMAR、護理記錄、臨床決策支持、CPOE、醫(yī)生病程記錄等增長速度較快。2006～2008年，這些系統(tǒng)基本上每年增幅都超過3個百分點，而且以首次購買為主，其應(yīng)用將對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病人安全性意義重大。相對而言，臨床數(shù)據(jù)倉庫/挖掘的應(yīng)用雖然增速也較快，但仍處于起步狀態(tài)。除此以外，移動信息系統(tǒng)、PACS和條碼技術(shù)也具有可觀的市場前景。同時，有些醫(yī)院開始使用RFID技術(shù)，可以預(yù)見在未來5～10內(nèi)，RFID技術(shù)將在醫(yī)療服務(wù)和供應(yīng)鏈管理中逐步替代條碼技術(shù)。

2.1.3 電子病歷的應(yīng)用 電子病歷的應(yīng)用和臨床信息系統(tǒng)的發(fā)展是相輔相成的。HIMSS提出通過“電子病歷采用模式”來評價臨床信息系統(tǒng)和電子病歷的使用狀態(tài)，并將其劃分為7個階段，如圖1所示?？梢?008年美國很多醫(yī)院處于第3階段，相對于2007年有所上升。第3階段的應(yīng)用為更高級別的應(yīng)用打下基礎(chǔ)(如COPE、藥品閉合流程管理系統(tǒng)和醫(yī)生病程記錄等)。同時，0～2階段的應(yīng)用比例有所下降，3級以上的應(yīng)用比例在上升，即使2008年下半年經(jīng)濟處于低迷狀態(tài)，也是如此，這說明美國的電子病歷水平在持續(xù)提高。2004年，美國提出10年內(nèi)確保絕大多數(shù)美國人擁有的電子健康記錄(EHR)，而要實現(xiàn)這個目標(biāo)，意味著要達到第7階段[4]。

2.2 日本

日本是較早使用醫(yī)院信息系統(tǒng)的國家之一，臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用也相對成熟。2006年，日本北海道大學(xué)對日本500張床位以上的醫(yī)院信息化進行了抽樣調(diào)查，共回收105份有效問卷。調(diào)查結(jié)果顯示，“醫(yī)生的處方錄入”“檢驗結(jié)果參照”和“醫(yī)學(xué)論文檢索”，均達到85%以上?！搬t(yī)生的病程記錄”最低，為43%，其他功能的應(yīng)用在60%左右。到2 0 0 8年末，應(yīng)用最高的信息系統(tǒng)則為“影像數(shù)字化”和“醫(yī)生的處方錄入”。除“病房中的數(shù)據(jù)錄入”最低為70%外，其他功能均可達到80%以上。

表1 2006～2008年美國臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用情況(N=3975)

圖1 2007～2008年電子病歷采用模式發(fā)展趨勢

日本的醫(yī)院信息化在e－Japan計劃、u－Japan計劃等國家發(fā)展策略的推動下，作為不斷地向前推進[5]。目前，日本的醫(yī)院信息化已進入電子病歷階段。

2.3 歐洲

歐洲醫(yī)院信息化的最大特點是以政府為主導(dǎo)，歐洲很多國家的政府已經(jīng)開始在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中引入和發(fā)展IT項目，并制定了電子健康(eHealth)計劃，提出了主要解決方案，政府也基本完成了醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)的路線圖和文件。另一特點是良莠不齊，雖然歐洲的大多數(shù)醫(yī)院都使用了 HIS系統(tǒng)，但是只有極少數(shù)醫(yī)院完全集成了HIS并發(fā)揮作用。2008年，歐洲HIS的平均采用率是78.8%，意大利和西班牙的使用率約為73%，斯堪的納維亞島上的 北 歐 國 家 則 達 到 了 95%[6]。2007年，Ursula等人對奧地利和德國CIS的使用比較研究表明，奧地利大部分系統(tǒng)的使用率都高于德國，尤其是電子護理記錄、PACS和電子檔案系統(tǒng)。可能因為奧地利更廣泛使用標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語和普遍使用PC工作站的緣故造成的。此外，優(yōu)良的醫(yī)療設(shè)備、流程的優(yōu)化、友好的IT環(huán)境也影響著CIS的應(yīng)用[7]。

歐洲現(xiàn)在的目標(biāo)是建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是電子病歷標(biāo)準(zhǔn)，以便對不同醫(yī)院間的信息系統(tǒng)進行整合，實現(xiàn)信息流的共享。其重點包括遠程醫(yī)療、家庭護理、電子醫(yī)療保健和移動信息系統(tǒng)等。

2.4 國內(nèi)[8]

2006年，中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會對國內(nèi)醫(yī)院信息化建設(shè)情況進行了調(diào)查，采取隨機抽樣的方式，共回收有效問卷488份。

2.4.1 資金投入 參與調(diào)查的488所醫(yī)院信息化投入平均僅為醫(yī)院醫(yī)療收入的 0.69%，而且存在發(fā)展不平衡現(xiàn)象，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)資金投入遠高于欠發(fā)達地區(qū)，三級醫(yī)院也明顯高于一、二級醫(yī)院。另外，資金主要用在硬件上，大約占總費用的80%～90%，而在軟件上的投入?yún)s很低。

2.4.2 國內(nèi) CIS應(yīng)用現(xiàn)狀 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)已比較成熟，而臨床信息系統(tǒng)則處于發(fā)展階段，如圖2所示。使用最多的依次是手術(shù)室信息系統(tǒng)、LIS和醫(yī)技科室信息系統(tǒng)，實施比例分別為 39.14%、37.70% 和36.48%。最低的是臨床決策支持系統(tǒng)，僅為12.30%。在建比例最高的依次是門急診醫(yī)生工作站系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)等，表明其關(guān)注程度較高。但必須強調(diào)的是其中絕大部分尚處于部分應(yīng)用或試用探索階段。

3 國內(nèi)外臨床信息系統(tǒng)對比分析

發(fā)達國家的臨床信息管理水平普遍較高，LIS、RIS、藥品管理系統(tǒng)、電子醫(yī)囑已基本普及，正在向PACS、電子護理記錄、病程記錄、臨床決策支持系統(tǒng)等快速發(fā)展，并開始著手區(qū)域信息化建設(shè)。其信息化重點則轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全、臨床及管理決策支持、基于證據(jù)的臨床實踐、費用控制等。而我國則正處于轉(zhuǎn)型期，LIS和RIS的使用還不夠普遍。當(dāng)前，美國電子病歷的應(yīng)用已進入第3階段，而我國學(xué)術(shù)界還在爭論是等臨床信息系統(tǒng)成熟后再建立電子病歷，還是兩者同步進行。

圖2 2005年中國臨床信息系統(tǒng)實施情況

發(fā)展臨床信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)堅持循序漸進的原則，由窄到寬、由淺入深，應(yīng)當(dāng)遵循科室之間信息共享應(yīng)用優(yōu)先、信息使用率高的應(yīng)用優(yōu)先原則[9]。美國是先大力普及技術(shù)難度不高、信息密集、使用頻繁的醫(yī)技科室信息系統(tǒng)，如 RIS、LIS、藥房信息系統(tǒng)等，然后加強醫(yī)療記錄的結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，進而提高臨床信息系統(tǒng)的智能化，并對系統(tǒng)進行不斷的升級和集成，見圖1。

4 建議

國外發(fā)達國家的CIS發(fā)展至今，也并非一蹴而就，也面臨過信息孤島的問題，其能取得今天的進步，有幾點經(jīng)驗是值得借鑒的:(1)國家的重視和整體規(guī)劃。如美國的電子健康記錄(EHR)計劃、歐盟的電子健康計劃、日本基于e－Japan計劃和 u－Japan的醫(yī)療 IT計劃等;(2)觀念上的大膽革新。要進行必要的業(yè)務(wù)流程重組，鼓勵員工積極參與系統(tǒng)的設(shè)計和實施[10];(3)積極制定與醫(yī)療信息化相適應(yīng)的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。如美國的HIPAA法案，SNOMED、DICOM、HL7等標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免信息孤島和低質(zhì)量系統(tǒng)的重復(fù)開發(fā);(4)重視臨床醫(yī)學(xué)知識庫的建立。如藥品知識庫、各類疾病的臨床指南、臨床路徑等，這有助于減少醫(yī)療差錯，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;(5)增加資金投入的同時兼顧質(zhì)量建設(shè)。在資金分配上，比例為軟件:硬件:人員培訓(xùn)和咨詢費用=1:1:1，即兼顧硬件、軟件的質(zhì)量，重視人才培養(yǎng)等。

[1] 譚立國.臨床信息系統(tǒng)(CIS)在醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)中的應(yīng)用[J].電腦開發(fā)與應(yīng)用，2007，20(6):21 －23.

[2] 傅 征，任連仲.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.

[3] HIMSS.2009 Annual Reports of the U.S.Hospital IT Market[EB/OL].[2010－9－20].http://www.himss.org/foundation/industry.asp.

[4] Michael W.Davis.The State of U.S.Hospitals Relative to Achieving Meaningful Use Measurements[EB/OL].[2010 －9 －20].http://www.himssanalytics.org/docs/HA_ARRA_100509.pdf.

[5] 孫芹先，蔣國謙，西本尚樹，等.中國和日本醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀及比較[J].中國數(shù)字醫(yī)院，2007，2(9):59 －62.

[6] Hospital Information Systems Market in Europe[EB/OL].[2010 －9 －20].http://www.researchandmarkets.com/reports/1054603/.

[7] Ursula Hübner，Elske Ammenwerth，Daniel Flemming et al.IT adoption of clinical information systems in Austrian and German hospitals:results of a comparative survey with a focus on nursing[J].BMC Medical Informatics and Decision Making，2010(10):1 －12.

[8] 中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會.中國醫(yī)院信息化狀況調(diào)查報告——2006公開版[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2007，2(2):5 －15.

[9] 中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會，埃森哲公司.中國醫(yī)院信息化發(fā)展研究報告(白皮書)[EB/OL].[2010－9－20].http://www.chima.org.cn/pe/DataCenter/UploadFiles_8400/200806/20080605115643187.pdf.

[10] David E Doolan，David W.Bates，Brent C.James.The Use of Computers for Clinical Care:A Case Series of Advanced U.S.Sites[J].Journal of the American Medical Informatics Association，2003，10(1):94－107.