林 春，劉 琦

0 引 言

因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，越來越多的臨床醫(yī)師應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)診斷并治療良性婦科疾病，許多開腹手術(shù)已逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代。第九二醫(yī)院婦產(chǎn)科自2005年7月開展腹腔鏡婦科手術(shù)以來取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集第九二醫(yī)院2005年7月至2009年12月收治行腹腔鏡手術(shù)的良性婦科疾病患者320例，同期行開腹手術(shù)200例作為對照。一般資料及手術(shù)方式構(gòu)成見表1。子宮肌瘤剔除病例子宮肌瘤直徑≤8 cm，數(shù)量≤4個，保留宮頸者術(shù)前宮頸細胞學(xué)排除子宮頸病變，有月經(jīng)紊亂者行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌。術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3 d，盆腔膿腫術(shù)后應(yīng)用抗生素7 d。腹腔鏡組年齡為17～55歲，平均(34.5±9.4)歲。對照組年齡為 24～58歲，平均(33.5±8.2)歲，2組患者術(shù)前一般資料中年齡及疾病構(gòu)成方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2組患者術(shù)前一般資料和手術(shù)方式Table 1 Patients'ages and types of surgery performed in the two groups

1.2 腹腔鏡手術(shù) 采用連續(xù)硬膜外+蛛網(wǎng)膜下腔+靜脈麻醉，根據(jù)具體婦科手術(shù)取平臥或膀胱截石位，腹部做3點穿刺，臍下(上)緣做一約10 mm Trocar為置鏡孔，左右骼前上棘內(nèi)4 cm處穿刺置入手術(shù)操作器械，左側(cè)15 mm、右側(cè)5 mm。具體手術(shù)如下。

1.2.1 次全子宮切除術(shù)(筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)) 應(yīng)用超聲刀切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶，輸卵管和闊韌帶達子宮頸內(nèi)口水平，剪開子宮膀胱返折腹膜，1號可吸收線套扎宮頸2道(筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)在套扎第1道后經(jīng)陰道旋切宮頸和子宮內(nèi)膜，宮頸外口用0號可吸收線連續(xù)縫合封閉)，鏡下將套扎線上方子宮旋切粉碎取出，殘端雙極電凝止血后再套扎宮頸1道，等滲鹽水和甲硝唑200 ml沖洗腹腔后術(shù)畢。

1.2.2 陰式輔助子宮切除術(shù) 鏡下應(yīng)用超聲刀切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶，輸卵管和闊韌帶達子宮頸內(nèi)口水平，剪開子宮膀胱返折腹膜后開始陰道操作:水壓分離切開前后陰道穹隆，斷雙側(cè)主韌帶和骶韌帶，再斷雙側(cè)子宮動靜脈，7號絲線縫扎。將子宮經(jīng)陰道取出(宮體較大者切碎后取出)，可吸收線連續(xù)縫合封閉陰道殘端。再次腹腔充氣，仔細檢查創(chuàng)面無滲血，沖洗腹腔后術(shù)畢。

1.2.3 附件手術(shù) 附件切除用雙極電凝切斷骨盆漏斗韌帶和輸卵管峽部、卵巢固有韌帶;卵巢腫物剔除將腫物鈍、銳性剝除后電凝止血，卵巢病變標本送快速病理檢查以排除惡性可能;輸卵管切除用雙極電凝切斷輸卵管峽部及輸卵管卵巢系膜;輸卵管妊娠保守手術(shù)用單極電鉤切開輸卵管最膨隆部位，將妊囊及絨毛取出，局部電凝止血，在切口近端輸卵管局部注射甲氨蝶呤25 mg;盆腔膿腫、輸卵管卵巢膿腫用單極電鉤切開膿腔，吸盡膿液，取腔內(nèi)部分組織送病理，雙極電凝囊內(nèi)壁，甲硝唑沖洗膿腔，腔內(nèi)放置負壓引流管，術(shù)后甲硝唑沖洗3 d，待腹腔引流液＜20 ml/d后拔除引流管;不孕癥手術(shù)包括分離盆腔粘連、異位病灶電凝、輸卵管造口等。

1.2.4 子宮肌瘤剔除術(shù) 依據(jù)術(shù)前B超定位肌瘤決定是否舉宮(后壁或近宮頸可能手術(shù)暴露和操作困難者舉宮)，觀察子宮肌瘤的大小、數(shù)目及位置，在子宮肌瘤假包膜層穿刺針多點注入含有30%垂體后葉素的等滲鹽水，于肌瘤最突出處用單極電鉤切開子宮肌層至瘤體組織，爪鉗提起子宮肌瘤并剝出，電凝肌瘤蒂部和切口邊緣，可吸收線連續(xù)全層縫合子宮切口，體積小的肌瘤直接從左下腹切口取出，體積較大者用子宮旋切器將肌瘤粉碎經(jīng)左下腹切口取出。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察并記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間以及術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，2組均數(shù)比較用t檢驗。以P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各種術(shù)式的腹腔鏡組與開腹組比較 比較結(jié)果見表2、表3、表4。腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及住院天數(shù)均明顯低于開腹手術(shù)組，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但腹腔鏡組手術(shù)時間較開腹組時間長(P＜0.05)。本組患者有2次開腹手術(shù)病史5例、3次開腹手術(shù)病史3例，腹腔鏡手術(shù)均成功。

表2 子宮肌瘤剔除組術(shù)中、術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of intra-and post-operative data between the two groups of patients

表3 子宮切除手術(shù)組術(shù)中、術(shù)后情況比較Table 3 Com parison of intra-and post-operative data between the two groups of patients treated by hysterectom y

表4 附件手術(shù)組術(shù)中、術(shù)后情況比較Table 4 Com parison of intra-and post-operative data between the two groups of patients treated by adnexal operation

2.2 手術(shù)并發(fā)癥及處理 腹腔鏡組5例發(fā)生皮下氣腫;20例出現(xiàn)肩部酸痛不適等癥狀均自然消退，無需特殊處理;術(shù)中腹壁切口出血7例，均為雙側(cè)下腹穿刺時出現(xiàn)，5例用雙極電凝自腹腔內(nèi)電凝止血成功，1例電凝無效，應(yīng)用氣囊導(dǎo)尿管充氣壓迫止血，另1例擴大切口縫合止血;10例中轉(zhuǎn)開腹者2例因子宮切除術(shù)中出血多，7例因子宮內(nèi)膜異位癥腸管與子宮緊密粘連，1例卵巢腫物快速病理提示卵巢癌;陰式輔助子宮切除術(shù)膀胱損傷1例，術(shù)中修補后放置導(dǎo)尿管7 d痊愈。開腹組切口愈合不良5例，經(jīng)換藥和二次縫合痊愈。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有腹壁切口小、外觀美、對腹腔干擾小、恢復(fù)快和創(chuàng)傷小的優(yōu)點，故受到醫(yī)患雙方的肯定［1］。本組資料顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均明顯少于開腹手術(shù)組。但腹腔鏡手術(shù)也存在不足之處:①手術(shù)費昂貴，麻醉要求高;②需CO2充氣形成氣腹，對患者心肺功能影響較大，故限制了心肺功能不強患者的應(yīng)用;③手術(shù)技巧未經(jīng)特殊訓(xùn)練者不易掌握，致使手術(shù)時間明顯長于經(jīng)腹手術(shù)，但隨著手術(shù)操作技術(shù)的熟練和提高，手術(shù)時間會相應(yīng)縮短，本組手術(shù)時間也是早期明顯長于近期;④腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)時，因器械無觸覺，有時不易發(fā)現(xiàn)較深的肌瘤，容易造成遺漏;⑤腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣栓、腹腔臟器穿刺損傷、高碳酸血癥、電外科器械損傷等。但嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證并熟練操作，即獲得成功［2］。

腹腔鏡手術(shù)主要禁忌證包括①有嚴重心肺疾病;②腹疝及膈疝;③彌漫性腹膜炎。相對禁忌證包括①腹部手術(shù)史;②過度消瘦或肥胖;③合并宮內(nèi)妊娠;④腹腔腫物過大;⑤器官異位或擴大［3］。隨著手術(shù)操作技術(shù)的熟練，絕大部分相對禁忌證可以克服，如有腹腔手術(shù)史的患者可通過分離粘連達到手術(shù)目的。本組患者有2～3次開腹手術(shù)史者均手術(shù)成功，說明具有手術(shù)史不一定是腹腔鏡手術(shù)的禁忌［4］;較大卵巢囊性腫物也可在安全的部位切開腹壁，提起囊壁，將囊內(nèi)液大部吸掉縮小腫物體積后再置鏡手術(shù)，但前提是保證液體不流入腹腔，不應(yīng)勉強手術(shù)。

本組發(fā)生的并發(fā)癥多為開展手術(shù)早期出現(xiàn)，多與操作不熟練、團隊配合欠佳有關(guān)［5］。隨著操作技術(shù)的進步并發(fā)癥可逐漸降低。為避免副損傷，盡可能將影響操作的粘連分離，恢復(fù)正常解剖后再進行下一步手術(shù)，從而有效避免損傷重要器官，熟悉所應(yīng)用的電外科器械的性能，注意避免其對周圍器官造成損傷，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥;必要時放置引流，除可以觀察手術(shù)并發(fā)癥外，有研究顯示腹腔鏡手術(shù)中放置引流管符合快速流程模式，有利于患者術(shù)后恢復(fù)［6］;當(dāng)探查發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴重，特別是重要器官周圍解剖結(jié)構(gòu)不清、不能保證手術(shù)安全性或手術(shù)較復(fù)雜時，應(yīng)適時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免“微創(chuàng)”變“重創(chuàng)”。

以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)治療方法已成為外科發(fā)展的趨勢之一，其適應(yīng)證依術(shù)者技術(shù)水平的提高不斷拓寬［7］。本組病例顯示腹腔鏡手術(shù)具有較多優(yōu)點，值得推廣。但開展時應(yīng)根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平，選擇好適應(yīng)證，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

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