肖繼明，徐 軍，繆東培

0 引 言

CHD是一種心身疾病，其發(fā)生發(fā)展與情緒應(yīng)激和性格特征有密切聯(lián)系，心理行為因素與軀體因素在疾病發(fā)生發(fā)展中相互作用，形成惡性循環(huán)［1］。有資料顯示，CHD患者的心理反應(yīng)主要為負(fù)性情緒改變，表現(xiàn)為焦慮或抑郁［2］。本研究通過(guò)對(duì)CHD患者進(jìn)行綜合心理干預(yù)，觀察干預(yù)后的臨床效果，為制訂CHD患者的臨床心理干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年9月至2010年10月，在我科住院的102例CHD患者，符合WHO和國(guó)際心臟學(xué)會(huì)制定的CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者無(wú)智力障礙，有認(rèn)知能力，語(yǔ)言清晰，能較好進(jìn)行語(yǔ)言溝通，并排除既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及檢查不合作者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組 將102例患者隨機(jī)分為心理干預(yù)組和對(duì)照組。藥物治療+心理干預(yù)為心理干預(yù)組，52例患者，男43例，女9例，年齡52～84歲，平均年齡(68.6 ±12.4)歲;單純藥物治療為對(duì)照組，50 例患者，男42例，女8例，年齡 51～83歲，平均年齡(68.4±12.3)歲;2組患者性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 患者入院后在治療前和治療3周時(shí)，均應(yīng)用SAS、SDS及SCL-90進(jìn)行情緒狀態(tài)評(píng)分。2組患者均接受相應(yīng)的CHD臨床常規(guī)藥物治療;心理干預(yù)組患者在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，由心理咨詢師對(duì)其實(shí)施心理干預(yù)。

1.3.2 心理干預(yù)措施 ①攝入性會(huì)談:收集患者入院時(shí)資料，建立良好醫(yī)患關(guān)系，并對(duì)心理狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，由專(zhuān)職護(hù)士或心理咨詢師在患者入院24 h內(nèi)完成。評(píng)估時(shí)間為30～40 min。評(píng)估內(nèi)容:一般情況，生活習(xí)慣，主要不適癥狀，家庭經(jīng)濟(jì)和患者社會(huì)支持狀況，對(duì)患者性格特征、情緒狀態(tài)、行為特點(diǎn)作出初步判斷，并詳細(xì)記錄。在攝入性會(huì)談過(guò)程中，對(duì)患者做到尊重、理解、熱情、共情、積極關(guān)注，并說(shuō)明保密原則，幫助患者制訂生活目標(biāo)。②心理輔導(dǎo):每周召集患者參加“CHD健康講座”，通過(guò)幻燈片的形式向患者及其家屬講解CHD知識(shí)，并發(fā)放《冠心病健康手冊(cè)》，讓患者及其家屬了解CHD。充分發(fā)揮患者的角色榜樣作用，開(kāi)展患者之間成功經(jīng)驗(yàn)的交流。醫(yī)生負(fù)責(zé)解答患者提出的各種問(wèn)題，講解有關(guān)防病知識(shí)，就大家關(guān)心的問(wèn)題鼓勵(lì)患者討論，了解其病情和心理的變化。鼓勵(lì)患者建立健康的生活方式，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知、不良行為和應(yīng)付方式，讓患者充分參與治療方案。③個(gè)別心理咨詢和健康指導(dǎo):每次40～50 min，每周2次，共6次。對(duì)患者要注意心理支持的溝通技巧，耐心傾聽(tīng)、適當(dāng)詢問(wèn)、解釋、指導(dǎo)，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心感受，以理解和接納的態(tài)度回應(yīng)對(duì)方感受，圍繞其癥狀和不適展開(kāi)相應(yīng)的心理咨詢，指出焦慮、抑郁對(duì)患者病情的危害，幫助他們解決心理問(wèn)題。性情急躁、好勝心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的A型性格是CHD的危險(xiǎn)因子。對(duì)具有A型行為的CHD患者給予積極的指導(dǎo)，讓患者明確A型行為、CHD、負(fù)性情緒三者之間的關(guān)系，幫助患者從A型行為向B型行為轉(zhuǎn)變［3］。④松馳訓(xùn)練:對(duì)緊張焦慮型患者進(jìn)行心理松弛訓(xùn)練，以減輕患者的焦慮及緊張狀態(tài)［4］。在心理咨詢師或?qū)Ｂ氉o(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸及松弛訓(xùn)練，告知患者安靜臥床或靜坐在適當(dāng)?shù)奈恢茫]目，盡量使肌肉放松，從腳開(kāi)始，循序逐步向上，直至面部，保持肌肉高度松弛，最后使全身肌肉放松，穩(wěn)定情緒，消除雜念，保持心情寧?kù)o，每次30 min，每天1次。⑤社會(huì)支持:調(diào)動(dòng)社會(huì)支持力量，干休所或家屬提供良好的休養(yǎng)環(huán)境，給患者精神與物質(zhì)上的幫助。出院后建議患者注意休息，保持健康生活方式及樂(lè)觀心態(tài)，避免疲勞及情緒激動(dòng)。利用電話隨訪，對(duì)患者進(jìn)行提醒鼓勵(lì)，提供信息，使其心理得到安慰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前心理干預(yù)組與對(duì)照組比較，SDS及 SAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示2組患者焦慮及抑郁程度一致，可比性好;治療后心理干預(yù)組SDS及SAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示心理干預(yù)組抑郁及焦慮情緒較對(duì)照組有明顯改善。2組患者治療前后抑郁、焦慮結(jié)果比較見(jiàn)表1。

2組患者治療前SCL-90評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后2組患者軀體化癥狀均較治療前顯著改善(P＜0.05)。心理干預(yù)組治療后的抑郁和焦慮評(píng)分較與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示心理干預(yù)后抑郁和焦慮情緒明顯改善。2組患者治療前、后SCL-90評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表1 CHD患者治療前后SDS、SAS評(píng)分結(jié)果比較(s)Table 1 Com parison of scores by SDS and SAS in different groups of CHD patients(s)

表1 CHD患者治療前后SDS、SAS評(píng)分結(jié)果比較(s)Table 1 Com parison of scores by SDS and SAS in different groups of CHD patients(s)

組 別 n SDS評(píng)分SAS 評(píng)分治療前 治療后差值對(duì)照組 50 56.18±10.24 －3.12±0.48 55.96±10.02 －4.13治療前 治療后差值±0.61心理干預(yù)組 52 57.04±10.78 －15.36±2.04 55.79±9.86 －14.28±1.95 t值 0.27 26.72 0.85 23.64 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 2組患者治療前后SCL-90評(píng)分結(jié)果比較(s)Table 2 Com parison of scores by SCL-90 in different groups of CHD patients(±s)

表2 2組患者治療前后SCL-90評(píng)分結(jié)果比較(s)Table 2 Com parison of scores by SCL-90 in different groups of CHD patients(±s)

項(xiàng) 目 對(duì)照組(n=50)心理干預(yù)組(n=52)治療前 治療后差值 治療前 治療后差值 t值 p值軀體化 2.45±0.53 －0.52 ±0.15 2.47±0.49 －1.15±0.27 3.57 ＜0.05強(qiáng)迫 1.74 ±0.63 －0.23 ±0.05 1.72 ±0.65 －0.21 ±0.05 0.75 ＞0.05人際敏感 1.82±0.59 －0.25 ±0.04 1.78±0.54 －0.27±0.04 0.78 ＞0.05抑郁 2.58 ±0.53 －0.27 ±0.06 2.63 ±0.61 －1.21 ±0.31 4.04 ＜0.05焦慮 2.57 ±0.55 －0.24 ±0.05 2.78 ±0.63 －1.52 ±0.41 4.66 ＜0.05敵對(duì) 1.75 ±0.39 －0.19 ±0.04 1.74 ±0.46 －0.21 ±0.05 0.30 ＞0.05偏執(zhí) 1.97 ±0.51 －0.16 ±0.05 2.02 ±0.55 －0.17 ±0.04 0.79 ＞0.05恐怖 1.98 ±0.49 －0.23 ±0.06 1.96 ±0.56 －0.21 ±0.05 0.68 ＞0.05精神病性 1.63±0.44 －0.18±0.05 1.51±0.52 －0.20±0.04 0.83 ＞0.05

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)SAS、SDS和SCL-90評(píng)分，CHD患者治療前抑郁、焦慮癥狀明顯。有研究表明，CHD焦慮癥狀的發(fā)生率為 69.0% ～70.4%，抑郁癥狀發(fā)生率為 52.1% ～ 63.4%［5］。心理干預(yù)組患者治療后，抑郁及焦慮程度較對(duì)照組患者有顯著性差異，說(shuō)明心理干預(yù)對(duì)改善CHD患者焦慮、抑郁情緒有明顯作用。抑郁、焦慮的存在和心臟病發(fā)作往往相互影響、相互作用、相互強(qiáng)化。因此，對(duì)伴有抑郁、焦慮情緒的CHD患者，在治療方面既要進(jìn)行藥物治療，又要進(jìn)行心理干預(yù)。對(duì)患者進(jìn)行心理治療時(shí)，要注意改善情緒與轉(zhuǎn)變行為方式同時(shí)進(jìn)行，才有可能收到更好的效果。Barefoot等［6］對(duì) CHD患者長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，伴有中度至重度抑郁情緒的患者與無(wú)抑郁的患者比較，發(fā)生心源性死亡的機(jī)會(huì)高69%，較發(fā)生其他原因死亡的概率高78%，可見(jiàn)，及時(shí)評(píng)估患者情緒狀態(tài)，進(jìn)行心理干預(yù)是非常有益的。

CHD患者普遍存在的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，可引起神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能的紊亂［7－9］，導(dǎo)致大腦皮層興奮和抑制過(guò)程失調(diào)，皮層下血管舒縮中樞形成以血管收縮神經(jīng)沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)的興奮灶，同時(shí)導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，使兒茶酚胺、內(nèi)皮素、內(nèi)啡肽和腎上腺素分泌增多，引起全身小動(dòng)脈痙攣，周?chē)枇υ龈?，使呼吸心跳加快，血壓升高，?yán)重時(shí)可引起冠狀動(dòng)脈痙攣、阻塞，進(jìn)而發(fā)生心絞痛，甚至心肌梗死，導(dǎo)致CHD患者心血管事件的發(fā)生。因此，治療CHD除給予必要的藥物治療外，輔以心理干預(yù)(如松弛訓(xùn)練等)，可使患者穩(wěn)定情緒，消除雜念，保持心情寧?kù)o。有針對(duì)性地幫助患者解決心理問(wèn)題，取得家庭和社會(huì)的支持，并進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，有助于提高心理干預(yù)的效果。

總之，隨著生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)-生物-心理醫(yī)學(xué)模式改變，患者的心理健康越來(lái)越引起重視，CHD是一種公認(rèn)的心身疾病，主張身心同治。心理干預(yù)對(duì)CHD伴焦慮、抑郁患者具有很好的治療效果，值得臨床借鑒。

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