黃海波，江志偉，鮑 揚(yáng)，黎介壽

0 引 言

腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)特征符合加速康復(fù)外科減少圍手術(shù)期應(yīng)激的核心理念，加速康復(fù)外科在胃癌中應(yīng)用的安全性及有效性也得到了肯定［1］。我科自2008年2月開始在加速康復(fù)外科理念下將腹腔鏡應(yīng)用于胃癌D2手術(shù)，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)回顧性分析相關(guān)臨床資料，探討其學(xué)習(xí)曲線等相關(guān)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用我科自2008年2月至2009年10月由同一組醫(yī)師完成的100例腹腔鏡胃癌D2手術(shù)患者資料，按手術(shù)日期先后順序分為A、B、C、D、E共5組，每組20例。A組完成時(shí)間為7個(gè)月，B組完成時(shí)間為5個(gè)月，C組完成時(shí)間為4個(gè)月，D組完成時(shí)間為3個(gè)月，E組完成時(shí)間為2個(gè)月。

1.2 圍手術(shù)期處理 5組均采用加速康復(fù)外科理念［2－3］進(jìn)行圍手術(shù)處理。

1.3 手術(shù)操作 根治性遠(yuǎn)端胃大部切除65例，根治性近端胃大部切除26例，根治性全胃切除9例，手術(shù)嚴(yán)格按照日本第13版胃癌D2手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴清掃。方法參照“腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南”［4］進(jìn)行。術(shù)者及第一助手均有豐富的開腹胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扶鏡者為相對(duì)固定的2名研究生，麻醉師及手術(shù)室護(hù)士也為相對(duì)固定的人員。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)各組的手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)頻度。手術(shù)時(shí)間計(jì)算從麻醉開始，以麻醉記錄單記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì);并發(fā)癥包括術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)結(jié)果采用 SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較行方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 5組患者的性別、年齡、腫瘤分期和手術(shù)方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 手術(shù)指標(biāo) 手術(shù)頻度:A組2.9例/月;B組4例/月;C組5例/月;D組6.7例/月;E組10例/月。A組與B組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，C組、D組與E組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、中轉(zhuǎn)開腹比例及并發(fā)癥的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);C組、D組、E組手術(shù)時(shí)間明顯短于A組、B組(P＜0.05)，見圖1;術(shù)中出血量明顯少于A組、B組(P＜0.05)，見圖2;5組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，見表1。11例并發(fā)癥中術(shù)中出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹4例(A組2例、B組1例、C組1例)，術(shù)后出血1例(A組)，十二指腸殘端漏2例(B組1例、D組1例)，腹腔膿腫2例(A組1例、C組1例)，肺部感染1例(E組)，切口感染1例(B組)，無穿刺口種植轉(zhuǎn)移及死亡病例。

圖1 手術(shù)時(shí)間趨勢(shì)曲線Figure 1 The trend line of operation time

圖2 術(shù)中出血量趨勢(shì)曲線Figure 2 The trend line of blood loss in surgry

2.3 臨床指標(biāo) 5組均采用加速康復(fù)外科理念的圍手術(shù)期處理，在術(shù)后下床時(shí)間、腸道恢復(fù)通氣時(shí)間、口服半流飲食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 5組腹腔鏡胃癌患者臨床指標(biāo)的比較(n=20)Table 1 Clinical results of the five groups of patients(n=20)

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)相對(duì)開腹手術(shù)難度較大，需要通過一定例數(shù)的操作實(shí)踐方可掌握［4］。實(shí)踐過程中手術(shù)效果逐漸改善，并發(fā)癥減少，手術(shù)技術(shù)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定，這一階段稱為腹腔鏡醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線階段，我們以這一階段的病例數(shù)來衡量學(xué)習(xí)曲線。不同的腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線差異較大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:腹腔鏡膽囊切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為20例［5］;腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為30例［6］;病態(tài)肥胖的腹腔鏡胃旁路手術(shù)(Roux-en-Y gastric bypas)的學(xué)習(xí)曲線是 100 例［7－8］，但也有50例的報(bào)道［9］。腹腔鏡胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線有報(bào)道為40～50例［10－11］。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡胃癌D2手術(shù)頻度在逐漸上升，中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)逐漸減少，在完成40例(A、B組)后手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，進(jìn)入一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定階段。各組淋巴結(jié)清掃、并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示了從開展初期即具有的根治性和療效。

圍手術(shù)期處理我們應(yīng)用加速康復(fù)外科的理念，同時(shí)腹腔鏡技術(shù)減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，符合加速康復(fù)外科減輕患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激的核心，從表1中的腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)均證實(shí)了兩者結(jié)合的良好臨床療效。當(dāng)前，加速康復(fù)外科的理念已經(jīng)大多數(shù)專家的認(rèn)同與推薦［11］，而腹腔鏡胃癌D2手術(shù)仍存在操作難度大、推廣困難以及對(duì)遠(yuǎn)期療效缺乏多中心大樣本的前瞻隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果等問題，但正如結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的開展一樣，初期關(guān)于能否根治以及影響腫瘤轉(zhuǎn)移存在較多爭(zhēng)論，經(jīng)過近10年大樣本的前瞻性對(duì)照研究表明了與開腹相同的復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存率［12］。因此，我們相信隨著研究的擴(kuò)大和深入，腹腔鏡胃癌D2手術(shù)除切口小、視野清晰、出血少、切口感染少、術(shù)后腸粘連程度輕以及腸梗阻的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)外，也能夠取得與開腹手術(shù)相同的遠(yuǎn)期療效，有望成為胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，加速康復(fù)外科的理念下開展腹腔鏡胃癌D2手術(shù)將成為提高胃癌患者手術(shù)生存率的有效途徑。

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