胡建平

衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心

談起衛(wèi)生信息很多人都不太熟悉，其實(shí)衛(wèi)生信息工作一直圍繞在我們身邊，醫(yī)?？?、醫(yī)院就診卡或者病歷本都屬于衛(wèi)生信息建設(shè)的范疇。衛(wèi)生信息化建設(shè)以醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為良好的發(fā)展契機(jī)，同時(shí)醫(yī)改方案中也要求建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，推動(dòng)衛(wèi)生信息化建設(shè)成為服務(wù)醫(yī)改的重要內(nèi)容。衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)秘書長(zhǎng)胡建平就為大家介紹了衛(wèi)生信息平臺(tái)的建設(shè)以及近年來標(biāo)委會(huì)的工作情況。

信息標(biāo)準(zhǔn)基本概念與體系

標(biāo)準(zhǔn)重要性

衛(wèi)生信息化建設(shè)是以推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點(diǎn)，整合資源，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)信息的高效統(tǒng)一、互聯(lián)互通。

而標(biāo)準(zhǔn)在此發(fā)揮著非常重要的作用。從社會(huì)發(fā)展的歷程來看，如果沒有標(biāo)準(zhǔn)的支撐，就做不到大規(guī)模、有序的工業(yè)生產(chǎn)，標(biāo)準(zhǔn)推動(dòng)了社會(huì)從農(nóng)業(yè)社會(huì)發(fā)展到工業(yè)社會(huì)。到21世紀(jì)，信息化的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，推動(dòng)了社會(huì)從工業(yè)社會(huì)到信息化社會(huì)的轉(zhuǎn)型。

標(biāo)準(zhǔn)是信息化建設(shè)工作中最重要的依據(jù)和指導(dǎo)規(guī)范。

標(biāo)準(zhǔn)化前，不同信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)與代碼（見下圖）。在電腦代碼中，同樣的“1”所表示的顏色不同，則反映的情況也就不同。在不同的系統(tǒng)之間，就不能實(shí)現(xiàn)信息的共享。

在標(biāo)準(zhǔn)化后，不同信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)與代碼（見下圖）。不同系統(tǒng)之間，有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，就可以實(shí)現(xiàn)信息可以疊加，可以共享。

信息共享有賴于技術(shù)

衛(wèi)生信息化建設(shè)的關(guān)鍵是信息的互聯(lián)互通和信息共享。

在現(xiàn)實(shí)生活中，患者在不同的醫(yī)院、不同科室中就醫(yī)，各個(gè)科室、各個(gè)機(jī)構(gòu)之間信息溝通錯(cuò)綜復(fù)雜，怎樣才能真正實(shí)現(xiàn)這些信息的共享？

信息的共享還有賴于技術(shù)。衛(wèi)生信息化建設(shè)的關(guān)鍵是基于平臺(tái)的信息共享，運(yùn)用信息平臺(tái)技術(shù)解決信息的互聯(lián)互通。

信息共享

信息共享的兩個(gè)關(guān)鍵是語義和技術(shù)實(shí)現(xiàn)方法。

語義，就像大家都說標(biāo)準(zhǔn)語言（普通話）進(jìn)行溝通一樣，解決數(shù)據(jù)定義與代碼問題。包括數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)集、共享文檔。

數(shù)據(jù)元是數(shù)據(jù)的基本單元。每個(gè)數(shù)據(jù)元的確切含義需要通過一系列屬性來說明，包括數(shù)據(jù)的定義、標(biāo)識(shí)、表示方法和管理等。

完整的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)=對(duì)象類術(shù)語+特征類術(shù)語+表示類術(shù)語+限定類術(shù)語。

對(duì)象類術(shù)語是可以對(duì)其界限和含義進(jìn)行明確的標(biāo)識(shí)，且特性和行為遵循相同規(guī)則的觀念、抽象概念或現(xiàn)實(shí)世界中事物的集合，如：患者。

特征類術(shù)語是一個(gè)對(duì)象類的所有成員所共有的特征。它用來區(qū)別和描述對(duì)象，是對(duì)象類的特征，但不一定是本質(zhì)的特征，它們構(gòu)成對(duì)象類的內(nèi)涵。如，血壓、身高。

表示類術(shù)語可包括值域、數(shù)據(jù)類型、表示類（可選的）和計(jì)量單位四部分，其中任何一部分發(fā)生變化都成為不同的表示。血壓測(cè)量值（mmHg）、身高（cm）。

數(shù)據(jù)集是在特定主題下，為了滿足業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)規(guī)范化建設(shè)和領(lǐng)域內(nèi)部以及領(lǐng)域間數(shù)據(jù)交換與共享需求，設(shè)計(jì)歸納的各個(gè)子系統(tǒng)（或者功能模塊）所包含的最小數(shù)據(jù)元素的集合。包括，健康檔案、體弱兒童管理、婚前保健服務(wù)、傳染病報(bào)告、電子病歷、病歷概要、檢查檢驗(yàn)記錄、住院診療等等。

文檔是以滿足醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、信息共享為目的的科學(xué)、規(guī)范的衛(wèi)生信息記錄，其以結(jié)構(gòu)化和XML編碼的方式表達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)共享信息內(nèi)容，獨(dú)立于任何技術(shù)使用者包括公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生行政管理等領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)以及保健服務(wù)對(duì)象或患者個(gè)人。

這些就好像是一輛汽車。汽車的零件是數(shù)據(jù)元；所有零件集合就是數(shù)據(jù)集；按照一定的規(guī)則組裝起來汽車就可以開了，這就是文檔。

解決信息共享的技術(shù)實(shí)現(xiàn)方法包括技術(shù)規(guī)范和功能規(guī)范。

技術(shù)規(guī)范是標(biāo)準(zhǔn)文件的一種形式，是規(guī)定產(chǎn)品、過程或服務(wù)應(yīng)滿足技術(shù)要求的文件。他可以是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（即技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)）、一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的一部分或一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的獨(dú)立部分。如，《電子病歷基本規(guī)范》、《居民健康卡技術(shù)規(guī)范》、《慢病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范》、《電子病歷基本框架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案》。

功能規(guī)范是根據(jù)業(yè)務(wù)工作需要，規(guī)定的信息系統(tǒng)的基本功能。如，《婦幼保健信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》、《遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》、《醫(yī)療急救指揮信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》。

標(biāo)準(zhǔn)體系框架

經(jīng)過多年的專家討論研究，結(jié)合工作中的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，以醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，突出重點(diǎn)，滿足醫(yī)改信息化建設(shè)需要，可操作性強(qiáng)，用于衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，體系結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定、可擴(kuò)展并將逐步完善為主要特征，形成了衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)體系基本框架，指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)的立項(xiàng)研制工作。

按照框架的要求，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)分為基礎(chǔ)類標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)類標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)類標(biāo)準(zhǔn)、管理類標(biāo)準(zhǔn)四大類。

基礎(chǔ)類標(biāo)準(zhǔn)包括：標(biāo)準(zhǔn)體系表與標(biāo)準(zhǔn)化指南、術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生信息模型共享文檔規(guī)范等。

數(shù)據(jù)類標(biāo)準(zhǔn)包括：數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)、分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)、共享電子文檔規(guī)范等。

技術(shù)類標(biāo)準(zhǔn)包括：系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)規(guī)范、系統(tǒng)功能規(guī)范、信息安全與隱私保護(hù)規(guī)范等。

管理類標(biāo)準(zhǔn)包括：測(cè)試與評(píng)估、監(jiān)理與驗(yàn)收、其他管理標(biāo)準(zhǔn)等。

信息標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容與作用

目前衛(wèi)生部共發(fā)布衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄17項(xiàng)，衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼17項(xiàng)，這34項(xiàng)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了數(shù)據(jù)元的名稱、定義、表示格式等方面的內(nèi)容。

發(fā)布《城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》，主要對(duì)城鄉(xiāng)居民健康檔案業(yè)務(wù)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范。充分考慮到近期醫(yī)改重點(diǎn)要求、財(cái)政承受能力及循序漸進(jìn)的原則，健康檔案涵蓋基本醫(yī)療、重性精神疾病管理、慢性疾病管理、老年人保健、孕產(chǎn)婦保健、0～6歲兒童保健，涉及相關(guān)記錄表單共19張包括：基本信息、兒童保健、婦女保健、疾病控制、疾病管理、醫(yī)療服務(wù)。

正在報(bào)批衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類標(biāo)準(zhǔn)39項(xiàng)，包括基本信息、衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生綜合等內(nèi)容。

還有衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：居民健康卡技術(shù)規(guī)范。用于指導(dǎo)各地建立居民健康卡。對(duì)健康卡有著統(tǒng)一的規(guī)范要求，如：卡號(hào)編碼規(guī)則、卡介質(zhì)、卡面、終端接口要求、卡數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)安全、應(yīng)用流程等。

居民健康卡的推廣應(yīng)用將成為衛(wèi)生信息建設(shè)發(fā)展的一大步。通過健康卡，患者就可以在不同的醫(yī)院進(jìn)行掛號(hào)、預(yù)約。把患者的這些診療信息保存起來。在不同的機(jī)構(gòu)看病，只要患者把卡插進(jìn)去，就能夠調(diào)出以前的診療信息。這就是信息共享的一個(gè)展現(xiàn)。

每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都是按照信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，對(duì)信息化建設(shè)的各個(gè)方面進(jìn)行定義和描述，來指導(dǎo)我們的應(yīng)用。

基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)框架層級(jí)與關(guān)聯(lián)。

基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)規(guī)范用于指導(dǎo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部之間的信息共享和溝通。

基于電子病歷的醫(yī)院該信息平臺(tái)總體設(shè)計(jì)是以病人為中心，以電子病歷（記錄）為核心，以促進(jìn)信息資源和信息技術(shù)在提高診療質(zhì)量與效率、減少醫(yī)療問題、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置的作用為目的，圍繞診療業(yè)務(wù)、管理業(yè)務(wù)、支撐體系進(jìn)行規(guī)劃與設(shè)計(jì)。

信息系統(tǒng)是促進(jìn)支撐衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，真正實(shí)現(xiàn)以人為本。比如，不同人群要用不同的服務(wù)來滿足需要。這種連續(xù)的數(shù)據(jù)要通過健康檔案來掌握不同時(shí)期不同的健康服務(wù)需要，這種服務(wù)要通過信息系統(tǒng)支撐和實(shí)現(xiàn)。

全程健康管理與服務(wù)就分為臨床診療服務(wù)、疾病管理服務(wù)、健康管理服務(wù)這三類。這些服務(wù)都是建立在區(qū)域的衛(wèi)生信息平臺(tái)上，通過這個(gè)信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息共享、信息的協(xié)同服務(wù)、管理決策和公眾服務(wù)，來提供全職的健康管理與服務(wù)。

臨床診療服務(wù)需要診療的信息、檢驗(yàn)檢查信息、醫(yī)學(xué)影像信息、健康檔案信息等。在協(xié)同服務(wù)的時(shí)候，就有診療與診療，轉(zhuǎn)院；診療與防保的信息，康復(fù)人群還需要后續(xù)的服務(wù)。

通過這些信息，衛(wèi)生部門可以進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、醫(yī)療資源管理、績(jī)效考核、疾病監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)等，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行的調(diào)配，提高管理水平。

通過信息化的建設(shè)能夠滿足患者的需求，也方便就診和治療。真正體現(xiàn)以人為本的核心。

當(dāng)前主要存在的問題

信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)現(xiàn)在還存在很多問題，主要表現(xiàn)在：

1.重視硬件和業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，缺乏統(tǒng)籌，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)工作重視不夠；

2.信息標(biāo)準(zhǔn)工作缺乏常態(tài)機(jī)制保障、投入嚴(yán)重不足，沒有專門針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)信息化的建設(shè)；

3.衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)起步較晚、欠賬較多；

4.研發(fā)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)人員缺乏。

標(biāo)準(zhǔn)宣貫的思路

對(duì)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)連續(xù)的管理，使標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)、研制、培訓(xùn)、應(yīng)用調(diào)查等各個(gè)環(huán)節(jié)形成完整的循環(huán)，滿足需要。

同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)宣貫應(yīng)針對(duì)不同的對(duì)象，比如用戶、醫(yī)院、企業(yè)組織等組織各種各樣的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。

開發(fā)衛(wèi)生信息的管理平臺(tái)，使其形成真正的互動(dòng)平臺(tái)，用戶可以了解標(biāo)準(zhǔn)制定的整個(gè)過程，提出意見和建議，滿足用戶需求。

還可以組織各種形式的活動(dòng)，如知識(shí)競(jìng)賽，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的影響力。

在平臺(tái)的推廣應(yīng)用上，還應(yīng)注意加強(qiáng)平臺(tái)的應(yīng)用調(diào)查、應(yīng)用測(cè)試和應(yīng)用評(píng)估。在使用中隨時(shí)了解系統(tǒng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用情況，系統(tǒng)的成熟度以及能否真正滿足信息話建設(shè)的需要等方面。

同時(shí)，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性作用，不準(zhǔn)許開發(fā)沒有標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)是作為推薦的重要依據(jù)。政府對(duì)應(yīng)用信息化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行激勵(lì)。