張 力，李亞玲，常保東，葛永超

(鄭州市第三人民醫(yī)院泌尿外科 河南鄭州 450000)

為進一步提高重度前列腺增生患者的手術療效和手術安全性，2009年4月至2011年5月我們對于47例前列腺體積超過70 ml的增生患者采用經尿道汽化電切(TUVP)聯合等離子雙極電切(PKRP)術，并與對照組進行對比，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 86例前列腺增生患者，均具有前列腺增生的典型臨床表現且前列腺體積均在70 ml以上，均無手術禁忌癥。隨機分為兩組，實驗組47例，對照組39例，兩組患者年齡、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、前列腺體積、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量等各項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前情況對比(±s)

表1 兩組患者術前情況對比(±s)

P ＞0.05。

評分實驗組 47 68.5 ±5.3 78.2 ±6.4 7.4 ±4.5 84.2 ±36.7 27.8 ±分組 n 年齡(歲)前列腺體積(ml)最大尿流率(ml/s)殘余尿量(ml)IPSS評分 QOL 6.4 4.2 ±0.5對照組 39 69.3 ±6.1 76.5 ±5.3 6.6 ±3.8 86.7 ±44.2 28.1 ±8.3 4.6 ±0.5

1.2 手術方法 儀器設備:TUVP采用美國順康F25.6前列腺汽化電切鏡，鏟狀電極，電切功率為260 W，電凝為100 W。PKRP采用日本歐林巴斯F26等離子雙極電切鏡，電切功率為160 W，電凝為80 W。兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，實驗組首先用順康前列腺汽化電切鏡自中葉處開始按照中葉、兩側葉、頂葉的順序快速汽化電切增生的腺體組織。當切除至前列腺體積大約70%的時候，更換為等離子雙極電切鏡，并更換沖洗液為生理鹽水，切除殘余的腺體組織直至前列腺外科包膜，仔細、徹底止血，最后切除、修整前列腺尖部的組織。將鏡鞘退至精阜處觀察前列腺尖部尿道呈圓形、前列腺窩光滑平整。用沖洗器沖出組織碎塊后留置三腔導尿管，術后生理鹽水沖洗膀胱。對照組則采用常規(guī)等離子雙極電切術。

1.3 觀察指標 包括手術時間、術中出血量(采用Desmonol比色法)、術后膀胱沖洗時間、術后留置尿管時間、并發(fā)癥(隨訪時間3個月);手術前后最大尿流率、殘余尿量、IPSS評分變化等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。計量數據以s表示。兩組分別進行組內配對t檢驗及獨立樣本t檢驗;檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組手術均順利完成，術中及術后各項觀察指標的結果見表2。

表2 兩組患者術中及術后相關指標比較(±s)

表2 兩組患者術中及術后相關指標比較(±s)

*實驗組與對照組比較，p＜0.05。

觀察指標 實驗組 對照組手術時間(min)55.4 ±12.7 80.7 ±21.8*術中出血量(ml)179.6 ±48.3 221.5 ±120.3膀胱沖洗時間(h)24.5 ±3.6 26.3 ±5.1留置尿管時間(d)4.5 ±0.6 5.1 ±1.7并發(fā)癥發(fā)生率(%)12.8 10.2

從表2可以看出，實驗組所用手術時間明顯比對照組短，比較差異有統(tǒng)計學意義;實驗組手術中出血雖然較對照組少，但無統(tǒng)計學意義。兩組患者手術效果觀察結果見表3。

表3 兩組患者術后效果觀察結果(±s)

表3 兩組患者術后效果觀察結果(±s)

觀察指標 實驗組 對照組IPSS評分4.5 ±1.9 4.7 ±1.3 QOL 評分 1.1 ±0.5 1.2 ±0.4最大尿流率(ml/s)18.9 ±5.2 19.4 ±4.8殘余尿量(ml)6.3 ±11.5 7.5 ±9.3

比較表1和表3可見，兩組患者在IPSS評分、QOL評分、Qmax、殘余尿量等方面術前、術后均有顯著性差異，但兩組相比無顯著性差異，說明實驗組和對照組患者均有良好的治療效果。

3 討論

經尿道前列腺電切術(TURP)作為手術治療老年前列腺增生患者的“金標準”在我國應用已有數十年歷史。隨著技術、經驗的不斷提高和設備的改進，早已突破了前列腺體積須小于60 ml的“標準”［1］。但是隨著前列腺體積的增大，手術時間也相應延長，這必然會增加手術的風險。因此，怎樣在保證安全和療效的前提下加快手術速度，進一步縮短手術時間值得探討。

TUVP是由經尿道前列腺電切術(TURP)改進的一種新的前列腺腔內切割方法，由于TUVP的高頻電刀工作溫度高達300℃，可以形成2～3 mm厚的凝固層，起到了良好的止血效果并預防了TURS發(fā)生，但過厚凝固層的壞死脫落增加了感染的危險性，延長了術后尿路刺激癥狀的恢復時間，同時也增大了術后繼發(fā)出血及尿路狹窄的發(fā)生率［2］。而應用PKRP切割前列腺腺體時溫度僅有40～70℃，因此等離子切割時熱穿透不深，從理論上講能減少前列腺包膜外勃起神經的損傷和尿道外括約肌的損傷，從而減少術后勃起功能障礙和尿失禁的發(fā)生［3］。PKRP創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1.0 mm，術后創(chuàng)面凝固層壞死脫落的程度亦減少，從而減少了尿道并發(fā)癥及繼發(fā)出血、術后感染的發(fā)生［4］。由于用生理鹽水沖洗，減少了TURS的發(fā)生率，手術安全性進一步提高［5］。但是如果手術時間過長、沖洗液吸收過多，可能增加心臟及循環(huán)負荷，對高齡患者和有心臟疾病的患者來說無疑增加了手術風險。因此，我們對手術時間超過1 h、且血壓穩(wěn)定者，都常規(guī)靜脈注射速尿，以減少血容量，減輕心臟負荷。另一方面，由于患者手術時采取的是截石位，過長的手術時間，也增加了形成下肢靜脈血栓的風險。由于PKRP電切攀較TUVP電切攀小，對前列腺組織的切割不如傳統(tǒng)的TUVP切割效率高。對于較大體積的前列腺勢必要延長手術時間，增加風險［6］。我們在臨床實踐中將這兩種切割方法有機地結合起來，由于汽化電切切割速度快，凝固層厚，止血效果好，先用汽化電切將大部分腺體快速切除。然后利用PKRP將前列腺窩凝固層切除，修理、修整貼近包膜的腺體組織，可避免前列腺包膜穿孔，且創(chuàng)面平整，有利于愈合，減少了由壞死組織脫落產生的術后繼發(fā)性出血和尿道刺激癥狀。最后用PKRP切除修整前列腺尖部組織，有足夠的時間和良好的空間視野，達到既能徹底切除前列腺增生組織，又能避免損傷尿道外括約肌的目的。實驗組所用手術時間明顯比對照組短，但實驗組與對照組在IPSS評分、QOL評分、Qmax、殘余尿量等方面術后較術前均有明顯改善，說明手術時間的縮短并沒有影響療效。綜上所述，我們認為，TUVP聯合PKRP治療重度前列腺增生癥可明顯縮短手術時間，提高手術安全性。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004.1204-1206.

［2］Donovan JL，Peters TJ，Neal DE，et al.A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate，laser therapy and conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enlargement:the ClasP study［J］.J Urol，2000，164(1):65-70.

［3］Dincel C，Samli MM，Guler C，et al.Plasma kinetic vaporization of the prostate:clinical evaluationof a new technique［J］.Endourol，2004，18(3):293-298.

［4］陳潛，時俊偉，韓健樂，等.經尿道手術治療良性前列腺增生三種術式的療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28(1):42-45.

［5］Van Melick HH，Van Venrooij GE，Eckhardt MD，et al.A randomized controlled trial comparing transurethral resection of the prostate，contact laserprostatectomy and electrovaporization in men with benign prostatic hyperplasia:analysis of subjective changes，morbidity and mortality［J］.The Journal of Urology，2003，169(4):1411-1416.

［6］唐鐵龍，崔曙，鄧顯忠，等.PKRP與TURP治療良性前列腺增生癥的療效比較［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2009，3(6):511-515.