王津生

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 心內(nèi)2科 河南 新鄉(xiāng) 453000)

近年來(lái)研究已充分證實(shí)，糖調(diào)節(jié)受損(IGR)是2型糖尿病的前期階段，糖代謝異常可加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)是防治冠心病的重要措施。為探尋依從性、檢出率均佳的檢測(cè)方法，本研究對(duì)無(wú)糖代謝異常史的150例冠心病患者中IGR的檢出及與之相關(guān)的因素進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月至2010年6月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院無(wú)糖代謝異常史的150例冠心病患者，其中，男102例，女48例，年齡37～79歲，平均(58.8±8.7)歲，16例既往有陳舊性心肌梗死病史。其中穩(wěn)定型心絞痛(AP)16例(10.7%);不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)78例(52.0%);ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)42例(28.0%);非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)14例(9.3%);94例行冠脈造影檢查，必要時(shí)冠脈介入治療。

1.2 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］①穩(wěn)定型心絞痛的診斷依據(jù):臨床癥狀、心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(男性)，臨床癥狀、心電圖、冠脈造影提示任一主干血管管徑狹窄程度≥50%(女性)。②急性冠脈綜合征和陳舊性心肌梗死的診斷依據(jù):心絞痛/心肌梗死臨床癥狀、心電圖、冠脈造影陽(yáng)性和(或)冠脈重建病史(男性及女性)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病;②糖調(diào)節(jié)受損;③其他心臟病;④1月內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑;⑤惡性腫瘤;⑥肝、腎功能減退或影響糖代謝的疾病;⑦嚴(yán)重感染。

1.4 糖代謝參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 正常糖耐量(NGT):空腹血糖(FPG)＜6.1 mmol/L且餐后2 h血糖(2 h PG)＜7.8 mmol/L。

1.4.2 糖調(diào)節(jié)受損(IGR):包括空腹血糖受損(IFG):6.1 mmol/L≤FPG ＜7.0 mmol/L 且 2 h PG ＜7.8 mmol/L;糖耐量受損(IGT):FPG＜6.1 mmol/L且7.8 mmol/L≤2 h PG ＜11.1 mmol/L;復(fù)合性糖耐量受損(IGT+IFG):6.1 mmol/L≤FPG ＜ 7.0 mmol/L 且7.8 mmol/L≤2 h PG ＜11.1 mmol/L。

1.4.3 糖尿病(DM):FPG≥7.0 mmol/L 和/或葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L，單純性空腹高血糖(IFH):FPG≥7.0 mmol/L且2 h PG＜11.1 mmol/L)，單純性負(fù)荷后高血糖(IPH):FPG＜7.0 mmol/L且2 h PG≥11.1 mmol/L;復(fù)合性高血糖(CH):FPG≥7.0 mmol/L 且2 h PG≥11.1 mmol/L。

1.5 方法 入院后常規(guī)檢查空腹血糖、隨意早餐后2 h血糖(從早餐第1口進(jìn)食計(jì)時(shí)，2 h后，測(cè)血糖)，但非ST段抬高型急性心肌梗死和ST段抬高型急性心肌梗死患者則在入院第3周病情穩(wěn)定后進(jìn)行，并于次日晨或擇期行OGTT試驗(yàn)(采用2點(diǎn)法)，采集空腹血糖標(biāo)本后，5 min內(nèi)口服溶入75克葡萄糖粉的250～300 ml溫開(kāi)水，從喝第1口水開(kāi)始計(jì)時(shí)，2 h后，采集血糖標(biāo)本。均采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血糖。急診或擇期行冠脈造影檢查，必要時(shí)冠脈介入治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 全部受試者糖代謝分布 在無(wú)糖代謝異常史的150例研究對(duì)象中，經(jīng)OGTT試驗(yàn)結(jié)果:無(wú)糖代謝異常者64例，占OGTT試驗(yàn)患者的42.7%，糖代謝異常者86例，占OGTT試驗(yàn)患者的57.3%。

在糖代謝異常者中，糖調(diào)節(jié)受損54例，占試驗(yàn)患者的 36.0%，其中 IFG患者 4例，占試驗(yàn)患者的2.6%;IGT患者44例，占試驗(yàn)患者的29.3%;IGT+IFG患者6例，占試驗(yàn)患者的4.0%。糖調(diào)節(jié)受損以IGT為主。

新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者32例，占OGTT試驗(yàn)患者的21.3%，其中IFH患者2例，占試驗(yàn)患者的1.3%;IPH患者24例，占試驗(yàn)患者的16.0%;CH患者6例，占試驗(yàn)患者的4.0%。新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以餐后血糖增高為主。

2.2 單純檢測(cè)FPG導(dǎo)致糖代謝異常的漏診 依據(jù)OGTT結(jié)果，可以評(píng)價(jià)單純檢測(cè)FPG而造成漏診的部分糖調(diào)節(jié)異常和糖尿病情況。若單純檢測(cè)FPG，將漏診全部IGR共58例中的44例以單純糖耐量受損為特征的IGT患者，漏診率為81.5%;將漏診全部糖尿病共32例中的24例以餐后血糖增高為特征的IPH患者，漏診率為75.0%。

2.3 冠心病患者糖代謝異常發(fā)病類(lèi)型比較 本研究無(wú)糖代謝異常史的150例冠心病患者發(fā)病類(lèi)型的病例數(shù)，見(jiàn)表1。在糖代謝異常合并冠心病的患者中，IGT患者的發(fā)病率達(dá)51.2%。

表1 150例冠心病患者糖代謝異常發(fā)病類(lèi)型比較

2.4 隨意早餐后2 h血糖與OGTT試驗(yàn)2 h血糖比較 全部受試者均進(jìn)行了隨意早餐后2 h血糖檢測(cè)和OGTT試驗(yàn)2 h血糖檢測(cè)，其中，隨意早餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L 者79 例，7.8 mmol/L≤隨意早餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L者46例，隨意早餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L者25例，與OGTT試驗(yàn)2 h血糖結(jié)果相對(duì)比，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P＞0.05(詳見(jiàn)表2)，提示二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 隨意早餐后2 h血糖與OGTT試驗(yàn)2 h血糖比較

2.5 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 有94例患者(除ST段抬高型急性心肌梗死和非ST段抬高型急性心肌梗死外，其他患者未能全部行冠脈造影檢查)行冠脈造影檢查，糖尿病和IGT患者與血糖正常患者相比冠脈多支病變、冠脈末梢病變發(fā)生率明顯高于后者。

3 討論

冠心病、糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為全球性嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，糖尿病已成為全球第3位威脅人類(lèi)健康的慢性非傳染性疾病，糖尿病是冠心病的等危癥［1］，早發(fā)現(xiàn)、早治療，已成為人們的共識(shí)。

2型糖尿病的發(fā)展可分為三個(gè)階段:完全正常糖耐量、糖調(diào)節(jié)受損、糖尿病，所以IGT屬于糖尿病前期，是任何一個(gè)2型糖尿病患者在發(fā)病過(guò)程中的必經(jīng)階段。IGT發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，在發(fā)展中國(guó)家要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家。IGT患者5～10 a內(nèi)糖尿病發(fā)病率比正常人群高5～6倍，每年有1.5% ～7.3%的 IGT患者轉(zhuǎn)化為糖尿病。若不經(jīng)干預(yù)，約2/3的IGT患者最終轉(zhuǎn)化為糖尿?。?］。據(jù)中國(guó)大陸與香港地區(qū)的統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，國(guó)人IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)居世界前列，達(dá)8% ～11%/年，所以IGT是2型糖尿病最重要的危險(xiǎn)因素［3］。

近年來(lái)的臨床研究證據(jù)表明，在IGR階段，特別是IGT，雖然沒(méi)有糖尿病的臨床表現(xiàn)，但已經(jīng)有了心血管疾病機(jī)制的啟動(dòng)，而且存在多重心血管危險(xiǎn)因素的聚集，罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)程度與糖尿病幾乎相當(dāng)，血管并發(fā)癥已明顯增加［3］，冠狀動(dòng)脈不但近端受損，更多是遠(yuǎn)端彌漫性損傷，呈多支病變，全壁的粥樣硬化，狹窄程度也較非糖尿病患者重。血管硬化還包括非粥樣硬化性動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈的局部鈣化迅速發(fā)展使病灶加重。所以冠心病合并糖耐量異?；颊叨嘀Ч跔顒?dòng)脈病變的發(fā)生率及病變程度與冠心病合并糖尿病患者相似，明顯高于糖耐量正常的冠心病患者，大部分冠心病患者在糖耐量異常階段已經(jīng)出現(xiàn)較為明顯的血管病變［4］。即便是進(jìn)行了冠脈介入治療，在導(dǎo)致冠脈支架置入后再狹窄的諸多危險(xiǎn)因素中，負(fù)荷后高血糖也是引起再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。本研究中也發(fā)現(xiàn):糖尿病和IGT患者冠脈多支病變、冠脈末梢病變發(fā)生率明顯高于血糖正常的冠心病患者。因IGT沒(méi)有任何癥狀，不但患者不知曉，若醫(yī)生沒(méi)有足夠的重視，即便患者因冠心病癥狀而就診、治療，仍可能忽略針對(duì)IGT的檢查，隨著IGT的進(jìn)展，高血糖對(duì)血管的危害進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致不但冠心病癥狀沒(méi)能控制，患者也由IGT發(fā)展成糖尿病，而冠心病也因冠狀動(dòng)脈的彌漫性病變，更加難以治療。但是，若在IGT階段能早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效的生活方式干預(yù)、藥物干預(yù)治療，不但能使發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)下降58%，而且可使糖耐量恢復(fù)正常［3］，使心血管病的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，在防治冠心病的同時(shí)減少糖尿病的發(fā)病。所以，IGT人群既有發(fā)展成2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，又有逆轉(zhuǎn)為正常糖耐量的可能性，是一個(gè)非常值得干預(yù)治療的人群。

國(guó)內(nèi)外大型流行病學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)大約2/3以上的冠心病患者合并糖代謝異常。本研究對(duì)無(wú)糖代謝異常史的150例冠心病患者進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，結(jié)果顯示，糖代謝異常為86例(57.3%)，其中 IGT為44例(29.3%)，新診斷糖尿病為32例(21.3%)。略低于流行病學(xué)研究結(jié)果，可能與本研究樣本量小有關(guān)。與歐洲心臟調(diào)查不同，中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)冠心病患者人群糖代謝異常以餐后血糖增高為主，因此單純檢測(cè)FPG，將漏診87.4% 糖調(diào)節(jié)異?；颊吆?0.5% 糖尿病患者［1，2］，本研究也提示:不進(jìn)行 OGTT 的檢測(cè)，單純檢測(cè) FPG，將漏診81.5% 的糖調(diào)節(jié)受損患者和75.0%的糖尿病患者，與中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果相近。

所以，OGTT作為IGT早發(fā)現(xiàn)的指標(biāo)即顯得格外重要，但是，因患者無(wú)糖代謝受損的癥狀，對(duì)醫(yī)生直接行OGTT檢測(cè)的建議，往往被患者、家屬拒絕，而隨意早餐后2 h血糖則很少有人拒絕，但當(dāng)FBG或隨意早餐后2 h血糖檢測(cè)結(jié)果異常時(shí)，患者、家屬很容易接受OGTT檢測(cè)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)隨意早餐后2 h血糖與OGTT試驗(yàn)2 h血糖比較，二者結(jié)果基本一致(也可能與本研究樣本量小有關(guān)系，隨意早餐后2 h血糖檢驗(yàn)是否可以代替OGTT試驗(yàn)2 h血糖，有待于進(jìn)一步研究觀察)。故OGTT試驗(yàn)應(yīng)成為心內(nèi)科無(wú)糖代謝異常史的門(mén)診、住院患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。

綜上所述，將OGTT作為心內(nèi)科無(wú)糖代謝異常史患者的常規(guī)必檢項(xiàng)目，才能早期發(fā)現(xiàn)IGT患者，通過(guò)積極的干預(yù)治療，延緩或終止IGT向2型糖尿病的轉(zhuǎn)變，減輕或避免IGT、2型糖尿病導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)一步加重，從而有利于冠心病的治療，提高患者的生活質(zhì)量。

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