魏朝陽，王德榮，韋 虎，漆 波

(903醫(yī)院心內(nèi)科，四川 江油 621700)

心絞痛是由于心臟冠脈供血不足導(dǎo)致的心肌急劇、短暫性的缺血、缺氧所引發(fā)的一類臨床綜合征。其中，不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死之間的狀態(tài)，它包括了除穩(wěn)定型勞累性心絞痛以外的所有心絞痛類型。不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠狀動脈綜合征的臨床表現(xiàn)形式之一，主要由于冠狀動脈狹窄、痙攣使心血流量突然減少所致［1，2］。2007年9月至2010年12月期間，我們采用氯吡格雷加基礎(chǔ)治療治療不穩(wěn)定型冠心病心絞痛病人430例，并與單純基礎(chǔ)治療病人40例對照分析，從血液學(xué)方面進一步客觀化觀察探討氯吡格雷對不穩(wěn)定型冠心病心絞痛的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例選自2007年9月－2010年12月住院病人80例，西醫(yī)診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會制定的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。分為觀察組40例，男20例，女20例;年齡41－74歲，平均年齡62.3歲;對照組40例，男19例，女21例;年齡42－73歲，平均年齡62.2歲。兩組性別、年齡差異無顯著性(p＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

符合不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn);臨床危險分級屬于低、中危組;胸痛持續(xù)時間≤30分鐘，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)≥2次;18導(dǎo)聯(lián)心電圖中有2個或2個以上相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5 mm或抬高＞1 mm;肌酸磷酸激酶同工酶或肌鈣蛋白I低于正常值2倍以上;年齡在18－75歲;患者同意該研究，具有良好的治療依從性，簽訂知情同意書。對于符合不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)但臨床危險分級屬于高危組者、收縮壓≥180 mmHg或(和)舒張壓≥110 mm-Hg、心功能3－4級、有嚴(yán)重肝腎功能損害者、急性心肌梗死未超過3個月者、有出血傾向者(消化道出血、血液病等)、有全身性疾病或惡性腫瘤者、對治療所用藥物過敏者、近2周曾患感染性疾病和/或服用抗炎和抗氧化藥物者，均予以排除［2］。

1.3 治療方法

全部病人均于入院后即開始治療。有高血壓、糖尿病者給予相應(yīng)的治療，對照組按照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會制定的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［3］進行處理，觀察治療期間不加用與試驗藥品效用相同或相近的藥物與非藥物療法，包括活血化瘀中藥、中成藥及西藥溶栓、降脂等藥物及針灸、推拿等治療。治療組在對照組用藥的基礎(chǔ)上加氯吡格雷(法國賽洛菲－安萬特制藥廠出品，杭州賽諾菲圣德堡民生制藥有限公司分裝)75mg口服，qd一次，2周為一療程。一個療程結(jié)束后進行對比。

1.4 觀察指標(biāo)

所有病例在治療前后各采靜脈血5ml，采用全自動血流變快測儀檢測全血粘度、血漿粘度及全血還原粘度，紅細(xì)胞壓積、血沉采用全自動血細(xì)胞計數(shù)儀和溫氏管法測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計軟件，同一組治療前后各指標(biāo)的比較采用配對t檢驗，兩組相應(yīng)階段各指標(biāo)的比較采用成組t檢驗。

2 結(jié)果

兩組病人治療前后血液粘度指標(biāo)均有所改善(p＜0.05)，氯吡格雷觀察組除血漿粘度外紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血沉、血小板聚集率、纖維蛋白原均有所改善(p＜0.05)，對照組僅紅細(xì)胞聚集指數(shù)與血沉有所改善(p＜0.05)，且觀察組較對照組改善更明顯，見表1。

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)變化對比(±s)

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)變化對比(±s)

注:與本組治療前比較*p＜0.05，＊＊p＜0.01;與對照組治療后比較，#p＜0.05，##p＜0.01

觀察組 治療前 5.45 ±0.8 12.8 ±3.33 2.0 ±0.41 3.98 ±0.50 28.02±11.01 41.30 ±5.02 4.35 ±0.92治療后 4.8 ±0.68*# 9.71 ±2.06＊＊## 1.86 ±0.30 2.82 ±0.41＊＊ 22.80 ±9.97* 38.65±3.10*## 3.98 ±0.72*#對照組 治療前 5.66 ±0.87 13.09 ±2.63 1.92 ±0.21 3.62 ±0.31 27.25 ±10.90 43.62 ±2.31 4.59 ±1.02治療后 5.25 ±0.63 12.30 ±2.71 1.87 ±0.15 2.80 ±0.32＊＊ 21.30 ±10.12*42.27 ±4.09 4.33 ±0.64

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛血管內(nèi)板塊不穩(wěn)定，患者較低的活動量就可誘發(fā)心絞痛，部分患者甚至在休息時也可出現(xiàn)［2］。如不及時干預(yù)，可發(fā)展為急性心肌梗死。其病理基礎(chǔ)與冠狀動脈粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成、冠狀動脈痙攣、血漿氧化低密度脂蛋白水平與冠脈復(fù)合性血栓性病變這五大因素密切相關(guān)［4］。血液流變學(xué)異常是主要危險因素之一，由于全血粘度、血漿粘度、血球壓積、纖維蛋白原、血小板聚集性增高，促使血液流速變慢，血液流動阻力增高，使微循環(huán)的血液灌注減少，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧缺血，血管內(nèi)皮退行性變、血管壁表面光滑度及負(fù)電荷降低，使紅細(xì)胞、血小板與血管之間靜電排斥減弱，引起缺血性改變［5，6］。

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPlllb/llla復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集，氯吡格雷必須經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能抑制血小板的聚集，但是還沒有分離出產(chǎn)生這種作用的活性代謝產(chǎn)物。除ADP外，氯吡格雷還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴增，抑制其它激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集。氯吡格雷通過不可逆地修飾血小板ADP受體起作用［7］。還有武煥玲［8］等報道，氯吡格雷類ADP受體拮抗劑對血管內(nèi)皮分泌物要產(chǎn)生影響。主要是因為內(nèi)皮素(ET)具有強烈的收縮血管作用，并能生成釋放的一種具有強烈促進血管收縮和血小板聚集的生物活性物質(zhì)，NO則是重要的血管內(nèi)皮舒張因子，具有舒張血管和調(diào)節(jié)氣管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞等功能，在缺血后的再灌注過程中，前列環(huán)素(PGI2)合成相對不足，血栓素A2(TXA2)以及白三烯等產(chǎn)物增加，引起血管痙攣和血管通透性改變，導(dǎo)致缺血后的延遲性低灌注損傷。本研究因為條件限制，沒有觀察氯吡格雷對血管內(nèi)皮分泌物的變化。

本研究表明氯吡格雷能提高臨床療效，改善血流變學(xué)，明顯抑制血小板、紅細(xì)胞聚集，說明氯吡格雷治療不穩(wěn)定型冠心病心絞痛是有效的，起到了治療和預(yù)防作用，且服用方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

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［3］中華醫(yī)學(xué)會心血管分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議［J］.中華心血管病雜志，2000，28(6):409

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