楊玉青 臧樂紅 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院(唐山 063000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一,而玻璃體積血是 DR的嚴(yán)重階段。針對糖尿病所致玻璃積血治療分為藥物治療和手術(shù)治療,藥物治療目前西藥尚無特殊有效的治療方法,2010年 1月到 2011年 6月筆者運用中醫(yī)理論為指導(dǎo),確立益氣養(yǎng)陰和血通絡(luò)法為主,結(jié)合分期辨證為輔的治療方法,自擬糖網(wǎng)湯結(jié)合分期加減治療取得較好療效,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

臨床資料 本組病例均為門診及住院糖尿病性玻璃體積血患者 62例,隨機(jī)分為治療組、對照組,其中治療組 37例 ,38眼 ,男 20例 ,女 17例 ,最小 41歲 ,最大 78歲,平均年齡 64.92+8.97歲,糖尿病性玻璃體積血發(fā)生時間最短 1d,最長 30 d,平均 12.37+5.65 d,初發(fā) 35眼,反復(fù)發(fā)作 3眼,5眼曾行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù);對照組 25例,27眼,男 13例,女 12例,最小 43歲,最大 79歲,平均年齡 66.56+8.57歲,糖尿病性玻璃體積血發(fā)生時間最短 2d,最長 30d,平均 10.8+5.82d,初發(fā) 25眼,反復(fù)發(fā)作 2眼,3眼曾行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù),兩組一般資料無明顯差異。診斷具備條件視力突然下降或眼前黑影;玻璃體呈塵狀、絮狀、飄浮不定的混濁有散在的紅細(xì)胞;眼底不易窺見;B超提示玻璃體密集或散亂回聲光點;診斷符合 2型糖尿病,有糖尿病視網(wǎng)膜病變者;病程小于 30d。并排除糖尿病性玻璃體積血繼發(fā)青光眼、視網(wǎng)膜脫離患者;嚴(yán)重的其他眼病合并者如嚴(yán)重白內(nèi)障、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病等;有嚴(yán)重全身疾病無法配合眼科檢查者,如嚴(yán)重腎肝心功能不全,中風(fēng)急性期、嚴(yán)重精神疾患者等,不能按要求按時服藥者。

治療方法 在常規(guī)控制血糖的基礎(chǔ)上,治療組應(yīng)用糖網(wǎng)湯為基本方:黃芪、生地各 20g,黃精、熟地、丹參、白術(shù)各 15g,山茱萸、山藥、蒲黃各 10g,地龍 6～15g,三七 3g,結(jié)合積血早中晚期辨證加減治療,積血早期:加入白茅根 15g,仙鶴草、側(cè)柏葉、荊芥炭、茜草各 10g;中期:加入雞血藤 15g,川牛膝、郁金各 10g,桃仁、紅花各 6g,晚期伴機(jī)化條索者:加入牡蠣 15g,茺蔚子、海藻、昆布、雞內(nèi)金各 10g,每日 1劑,水煎,2次分服。對照組:出血早期,給予立止血針 1ku,肌注 1次/d,同時給予維生素 C片 0.2g,3次/d,維生素 E片 0.1g,3次/d。出血穩(wěn)定后,普羅碘銨針 0.4g患眼離子導(dǎo)入 1次/d,10d為 1療程,連續(xù)觀察 2到 9個療程。

觀察指標(biāo):視力治療前后變化情況。玻璃體積血變化:用直接眼底鏡觀察記錄積血變化情況。根據(jù)玻璃體積血量的多少,按玻璃體混濁程度分級[1],分級標(biāo)準(zhǔn)如下。0級:清晰玻璃體,眼底可見;I級:指少量出血不影響眼底觀察;Ⅱ級:指眼底紅光反射明顯,或上方周邊部仍可見視網(wǎng)膜血管;Ⅲ級,指部分眼底有紅光反射,下半無紅光反射;Ⅳ級:指眼底無紅光反射。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局 1995年發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)眼科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的“血灌瞳神”的療效評定標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈:視力提高 4行以上,自覺癥狀基本消失,玻璃體積血消失;顯效:視力提高 2行以上(包括 2行),自覺癥狀明顯減輕,玻璃體積血大部分吸收,玻璃體混濁的等級下降 2級;有效:視力提高 l行以上 (包括 1行),自覺癥狀減輕,玻璃體混濁的等級下降 1級,玻璃體混濁部分吸收或見機(jī)化條索;無效:視力無提高,或進(jìn)一步下降,癥狀未減,玻璃體積血無吸收或僅有小部分吸收,玻璃體大量混濁,伴機(jī)化條索,甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。注:視力低于 0.1者,每提高 0.02為 1行

統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS13.0軟件分析。

治療結(jié)果 治療組 38眼,治愈 9眼,顯效 12眼,有效 11眼,無效 6眼,總有效率 84.21%;對照組 27眼,治愈 2眼,顯效 5眼,有效 10眼,無效 10眼,總有效率 62.96%;兩組療效比較治療組明顯優(yōu)于對照組P＜0.05。兩組治療前后視力變化比較見表 1。

表1 治療前后視力變化比較

兩組治療前后玻璃體積血變化見表 2。

表2 治療前后玻璃體積血變化

經(jīng) Mann-Whitney Test檢驗,治療組治療前后比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);對照組治療前后比較,玻璃體積血亦有所改善(P＜0.05),兩組治療后比較,差異顯著,有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論 糖尿病性玻璃體積血屬中醫(yī)眼科“暴盲”、“血灌瞳神”或“消渴目病”范疇。燥熱傷陰是消渴病之基礎(chǔ)病機(jī)。糖尿病日久可出現(xiàn) DR。“五臟之傷,窮必及腎”,陰津不足,腎水虧耗。糖尿病病人陰虛日久,耗傷于氣,脾氣虧虛,氣虛運血無力致血脈瘀阻,采用益氣養(yǎng)陰之法以培其本。與眼相關(guān)的絡(luò)脈分支多而細(xì)小,絡(luò)脈縱橫交錯、纖細(xì)幽深,目中玄府絡(luò)脈容易發(fā)生閉塞,稍有虧滯,目病則生。糖尿病“久病入絡(luò)”,絡(luò)脈瘀滯,瘀阻絡(luò)損出血。絡(luò)脈瘀滯在 DR改變可見微血管瘤、新生血管形成,瘀阻絡(luò)損出血,而見視網(wǎng)膜出血,大量出血甚至進(jìn)入玻璃體而呈離經(jīng)之瘀血,且糖尿病性玻璃體積血容易反復(fù)出血,可見絡(luò)脈瘀滯是本病之標(biāo)。治療上和血通絡(luò)法以治其標(biāo)。

臨床實踐表明,糖尿病性玻璃體積血基本病機(jī)多為氣陰兩虛,絡(luò)脈瘀滯,故治宜益氣養(yǎng)陰和血通絡(luò)。自擬糖網(wǎng)湯,方中生地清熱涼血,養(yǎng)陰生津,熟地黃滋陰補(bǔ)血,養(yǎng)精填髓,兩者共用養(yǎng)陰滋腎兼以涼血;黃芪、白術(shù)補(bǔ)中益氣,與生熟地共用,氣陰兼顧,相得益彰;山茱萸固腎益精,山藥健脾補(bǔ)虛,澀精固腎,黃精滋腎補(bǔ)脾,即能滋腎陰又能補(bǔ)脾氣,三者共助生熟地、芪術(shù)補(bǔ)益氣陰;生蒲黃、三七能活血又能止血,即為和血,使血液調(diào)和,活血而不出血,止血又無留瘀之弊;丹參活血涼血,祛瘀生新,以通為補(bǔ);地龍以通絡(luò),病久血傷入絡(luò),凝痰敗瘀,混處絡(luò)中,非草木之品攻逐可以獲救,借其蠕動之力和啖血之性,走竄攻沖以通絡(luò)[3]。在糖網(wǎng)湯基礎(chǔ)上結(jié)合分期辨證加減治療。玻璃體積血早期,出血不穩(wěn)定,當(dāng)塞其流,故加強(qiáng)涼血止血之法,使出血停止,加入白茅根、仙鶴草、側(cè)柏葉、荊芥炭、茜草以涼血止血,血止而不留瘀;積血中期,出血穩(wěn)定,離經(jīng)之血即為瘀血,宜加強(qiáng)活血通絡(luò)之力,故加入郁金、桃仁、紅花、雞血藤、川牛膝以活血通絡(luò);晚期出血已止,積血部分吸收,常遺留機(jī)化條索,可結(jié)合活血軟堅散結(jié)之法,加入茺蔚子、牡蠣、海藻、昆布、雞內(nèi)金以活血軟堅散結(jié)。

結(jié)果表明治療組總有效率明顯高于對照組,具有顯著性差異。應(yīng)用益氣養(yǎng)陰,和血通絡(luò)法,以糖網(wǎng)湯為基礎(chǔ)方結(jié)合分期為輔能有效治療糖尿病性玻璃體積血,可促進(jìn)玻璃體積血盡快吸收,一旦玻璃體積血吸收,即可行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù),防止再次出血、視網(wǎng)膜病變繼續(xù)發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生,盡可能保護(hù)患者有用視力。而且此法避免了玻璃體切除術(shù)的痛苦,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1]李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:2420-2422.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:108.

[3]彭燕霞,安莉萍.從蟲類藥治療類風(fēng)關(guān)管窺“久病入絡(luò)”學(xué)說[J].新疆中醫(yī),2008,26(3):48-49.