蘇玉亭 天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(天津 300120)

股骨頭缺血性壞死(Avascular Necrosis of the Femoral Head,ANFH)是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康、致殘率極高的疾病。自 1888年 Konig等報(bào)道成人股骨頭壞死至今已有百余年歷史。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,由于創(chuàng)傷、應(yīng)用激素、過(guò)度飲酒、結(jié)締組織疾病等各種原因?qū)е鹿晒穷^局部滋養(yǎng)血管損傷,進(jìn)而使骨質(zhì)缺血、變性、壞死、骨小梁斷裂及股骨頭塌陷,發(fā)生髖關(guān)節(jié)功能障礙。目前治療股骨頭壞死的方法有多種,如體外震波療法、高壓氧療法、介入療法、中藥療法、各種骨移植術(shù)、血管移植術(shù)、死骨清除骨材料填充術(shù)、髓心減壓術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等,均有一定療效[1]。2001年 11月至 2009年 4月,本院骨科門(mén)診采用中醫(yī)補(bǔ)腎健骨法辨證治療成人股骨頭缺血性壞死 93例,取得滿意療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料 本組 93例均為本院骨科門(mén)診患者確診為股骨頭缺血性壞死病例,排除與其相關(guān)的類(lèi)似疾病,及合并心、腦血管等疾病、肝腎功能異常者,其中男53例 ,女 40例;年齡 26歲至 66歲 ,平均 57.3歲;病程最長(zhǎng)者 6年,最短者 2個(gè)月;臨床主要癥狀體征為髖部、大腿、膝關(guān)節(jié)疼痛,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙(尤以?xún)?nèi)旋受限為重),跛行及髖關(guān)節(jié)周?chē)鷫和吹?。髖關(guān)節(jié)特殊檢查可見(jiàn)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性,艾里氏征及單腿獨(dú)立試驗(yàn)陽(yáng)性等。Ⅰ 期 26髖,Ⅱ 期 33髖,Ⅲ期 31髖 ,Ⅳ期 67髖 ,共 157髖。診斷符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定的 ANFH診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。股骨頭缺血性壞死病例均經(jīng)體格檢查和影像學(xué)檢查確診?；颊哂型鈧坊蜷L(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)期酗酒史,髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、功能障礙,疼痛在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)加重,休息時(shí)不消失,強(qiáng)力內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)時(shí)會(huì)加重疼痛。分期參照國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn):即 0期:X線片、MRI、ECT均正常,只有在取出股骨頭內(nèi)的組織進(jìn)行切片檢查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)骨壞死;Ⅰ期:X線片正常,M RI、ECT影像可發(fā)現(xiàn)異常;Ⅱ期:X線片、MRI、ECT均可發(fā)現(xiàn)異常,但股骨頭外形正常;Ⅲ期:X線片顯示股骨頭有輕度塌陷;Ⅳ期:X線片顯示股骨頭塌陷變平;Ⅴ期:X線片顯示髖關(guān)節(jié)間隙變窄[3]。

治療方法 采用健骨補(bǔ)腎方:生地、熟地、茯苓、寄生、川牛膝、淫羊藿各 15g,金櫻子、杜仲、當(dāng)歸各 12g,肉桂、川芎、丹皮、甘草各 10g等為主方加減治療。隨證加減:以腎精虧虛為主證者加枸杞子 12g,龜版 10g,寒濕重加獨(dú)活 10g,威靈仙、透骨草、尋骨風(fēng)各 15g,搜散筋骨邪氣;以氣滯血瘀為主者加紅花、枳殼各 10g,丹參 20g,骨質(zhì)變形嚴(yán)重者可加煅自然銅 15g,阿膠 10g,骨碎補(bǔ) 12g等。 煎湯內(nèi)服,每日 1劑,分 2次服,每服200mL。 1月為 1個(gè)療程。治療期為 3～6個(gè)療程。治療期間避免負(fù)重,戒酒限煙。同時(shí)進(jìn)行內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、屈髖、抱膝、蹬空屈伸等功能練習(xí)。所有病例在中藥治療期間,未服用任何鈣劑、雌性激素等相關(guān)藥物。

療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,下肢無(wú)短縮,功能完全恢復(fù),影像學(xué)檢查正常。好轉(zhuǎn):髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好,下肢縮短小于 1cm,影像學(xué)股骨頭壞死現(xiàn)象改善。無(wú)效:服藥 2個(gè)療程以上,髖關(guān)節(jié)疼痛無(wú)明顯緩解,下肢縮短大于 1cm,X線片、CT檢查股骨頭變大或扁平,骨壞死現(xiàn)象無(wú)變化[4]。

治療結(jié)果 本組 93例 157髖,治愈 38髖,好轉(zhuǎn)96髖,無(wú)效 23髖,有效(治愈+ 好轉(zhuǎn))率為 85.4%,其中Ⅰ期至Ⅲ期療效較好,有效率高于Ⅳ期(P＜0.001),見(jiàn)附表。

討 論 1 病因病機(jī) ANFH屬中醫(yī)學(xué)“瘀血”、“骨蝕”、“骨痹”、“骨痿”范疇。由于 ANFH的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜,受多種因素的影響,因此在 ANFH患者中出現(xiàn)的脂代謝紊亂,除了先天因素外,后天因素可能影響更大[5]。激素性股骨頭壞死患者存在顯著的血液流變學(xué)異常[6]。

附表 93例股骨頭缺血性壞死患者療效(n,%)

由于腎主骨,腎陰具有濡潤(rùn)骨組織作用;腎陰虛,骨失濡養(yǎng),更被痰濕入侵,形成惡性循環(huán),故當(dāng)從腎虛論治。

補(bǔ)腎為主,佐以活血化瘀行氣祛痰,以達(dá)標(biāo)本兼治之功。通過(guò)活血化瘀中藥,調(diào)節(jié)脂代謝、降低血脂、改善血液高粘滯狀態(tài),減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷;抑制凝血,擴(kuò)張外周血管、增加血容量、改善微循環(huán)。改善股骨頭內(nèi)的血循環(huán)、達(dá)到治療 ANFH的目的[7]。

2 中藥的治療作用 中藥對(duì)股骨頭缺血性壞死的治療作用,特別是補(bǔ)腎健骨類(lèi)中藥具有提高體內(nèi)鈣、磷水平,提高骨密度,降低血液黏度,擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),還具有增加雌激素樣作用,抗骨吸收、促進(jìn)骨形成等藥理作用[8,9]。應(yīng)用補(bǔ)腎健骨藥的同時(shí)酌加益氣、活血藥,使補(bǔ)而不膩,補(bǔ)而不滯。有改善微循環(huán),使異常狀態(tài)的血液流變恢復(fù)正常的作用。血液粘稠度的降低和大量微血管的再生,為股骨頭缺血性壞死提供了良好的修復(fù)條件。能夠促進(jìn)股骨頭局部微血管的再生,并使新生血管向壞死區(qū)長(zhǎng)入[10]。

總之,有關(guān)股骨頭缺血性壞死的學(xué)說(shuō)很多,但是確切發(fā)病機(jī)制尚未清楚。隨著股骨頭缺血性壞死發(fā)病率的增高以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究不斷深入,人們?cè)絹?lái)越重視使用激素后引起的血流異常所導(dǎo)致的微循環(huán)障礙。辨證施用補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的藥物,給骨細(xì)胞提供一個(gè)良好的內(nèi)外環(huán)境,提高人體免疫力,維護(hù)和增強(qiáng)骨細(xì)胞的活力,可加速死骨的吸收和新骨的再生,縮短修復(fù)時(shí)間,阻止和延緩股骨頭壞死的發(fā)生和發(fā)展[11]。

[1]戴 鑫 ,程興杰,羅國(guó)安.股骨頭缺血性壞死的手術(shù)治療進(jìn)展[J].中外健康文摘 ,2008,5(4):317-318.

[2]紹光湘 ,楊 淮.股骨頭缺血性壞死[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1999:111.

[3]時(shí)長(zhǎng)忠 ,張 萍,王伯清.健腦補(bǔ)腎丸加減治療股骨頭缺血壞死 40例[J].四川中醫(yī),2004,22(5):74.

[4]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1995:201-202.

[5]汪曉燕,牛曉紅,陳衛(wèi)衡,等.載脂蛋白 A1、B基因多態(tài)性對(duì)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死發(fā)生的影響[J].中國(guó)骨傷,2008,2(21):100-102.

[6]王大立,張念非,王 輝,等.中西醫(yī)結(jié)合治療早期激素性股骨頭壞死的臨床研究[J].北京醫(yī)學(xué),2008,30(6):348-350.

[7]郭 偉.中藥治療激素型股骨頭壞死的療效觀察[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,10(1):51.

[8]江中潮,鄧友章,汪國(guó)友,等.仙靈骨葆膠囊治療股骨頭缺血性壞死 30例的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2006,14(增刊 ):56-57.

[9]崔省珍,呼亞玲.仙靈骨葆膠囊對(duì)去卵巢大鼠骨代謝生化指標(biāo)的影響[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2007,16(4):260-262.

[10]楊 治,王文華.再生顆粒對(duì)兔股骨頭壞死骨保護(hù)素和骨保護(hù)素配體 mRNA表達(dá)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(7):801-802.

[11]魏景梅,孫永強(qiáng),張國(guó)永.髓芯減壓支撐配合中藥治療股骨頭壞死[J].四川中醫(yī),2008,26(3):89-90.