孫國(guó)榮 王麗萍 上海市中醫(yī)醫(yī)院(上海 200071)

肩周炎又稱(chēng)漏肩風(fēng)、五十肩、凍結(jié)肩,是臨床上常遇的一種軟組織損傷,由肩關(guān)節(jié)周?chē)∪?、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織退行性改變所致的廣泛炎癥反應(yīng)、粘連而引起的,以肩關(guān)節(jié)周?chē)弁础⒒顒?dòng)障礙為主要癥狀的臨床綜合征。如得不到及時(shí)有效的治療,將逐漸發(fā)展為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,甚至出現(xiàn)肩臂局部肌肉萎縮,不能上舉,呈凍結(jié)狀即粘連性肩周炎,常嚴(yán)重影響患者的日常工作日常生活。近年來(lái)隨著人們生活方式的改變,運(yùn)動(dòng)減少,電腦的普遍運(yùn)用,肩周炎易反復(fù)發(fā)作,故單純依靠目前肩周炎僅在醫(yī)院治療的模式已越來(lái)越不能適應(yīng)其多發(fā)、反復(fù)與長(zhǎng)期治療的特點(diǎn)。自 2009年起,本作者采用急性期以及粘連期在醫(yī)院進(jìn)行推拿治療手法,恢復(fù)期及以后康復(fù)治療轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院與家庭的綜合治療模式,在對(duì)肩周炎患者治療與預(yù)防復(fù)發(fā)上取得一定的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組 60例均為門(mén)診患者,隨機(jī)分為綜合治療組與對(duì)照組,綜合治療組 30例,男 13例,女17例;年齡最小 45歲,最大 60歲,平均 51.77±3.87歲;病程最短 3周,最長(zhǎng) 14月 。對(duì)照組 30例,男 12例,女 18例;年齡最小 44歲,最大 61歲,平均 52.33±4.18歲,病程最短 3周,最長(zhǎng) 13月。所有病例經(jīng)分析,兩組患者在年齡、病程、臨床表現(xiàn)等方面的差異無(wú)顯著性。診斷[1]:①慢性勞損,外傷筋骨,氣血不足,復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致。②好發(fā)年齡在 50歲左右,女性發(fā)病率右肩多于左肩,多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者,多為慢性發(fā)病。③肩周疼痛,以夜間為甚,常因天氣變化及勞累而誘發(fā)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。④肩部肌肉萎縮,肩前、后、外側(cè)均有壓痛。⑤X線(xiàn)檢查多為陰性,病程久者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松。

治療方法 對(duì)照組采常規(guī)治療:患者疼痛時(shí)對(duì)癥處理,癥狀緩解后不再進(jìn)行恢復(fù)期治療與功能鍛煉。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用推拿與功能煅練:患者急性期以及粘連期在醫(yī)院進(jìn)行推拿手法治療,推拿治療時(shí)間 20～30min,10次為 1個(gè)療程,每周 3次,癥狀緩解后轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行恢復(fù)期治療,期間專(zhuān)科醫(yī)生定期下社區(qū)指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行有效的治療,待患者癥狀完全緩解后回家,教會(huì)他一種有效的功能鍛煉方法,預(yù)防肩周炎復(fù)發(fā),共持續(xù) 1年時(shí)間。

推拿治療:操作①患者仰臥或坐位,醫(yī)者站(或坐)于患側(cè),用滾法或一指禪推法施術(shù)于患側(cè)肩前部及上臂內(nèi)側(cè),往返數(shù)次,在施滾法時(shí),另一手可配合患肢的被動(dòng)外展和旋內(nèi)、旋外活動(dòng)。配合按拿肩貞、肩等穴,并作患肢上舉,內(nèi)收等被動(dòng)活動(dòng)。②健側(cè)臥位,醫(yī)者一手握住患肢的肘部,另一手在肩外側(cè)和腋后部用滾法,配合按拿肩、肩貞等穴,并作患肢上舉,內(nèi)收等被動(dòng)活動(dòng)。③患者坐位,醫(yī)者一手在患肩外側(cè)和腋后部用滾法,另一手可配合患肢被動(dòng)的后伸內(nèi)旋,并屈肘使手背沿著脊柱向上抬。④醫(yī)者站在患者患側(cè)稍后方,一手扶住患肩,一手握住腕部或托住肘部,以肩關(guān)節(jié)為軸心作環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),然后醫(yī)者一手托起前臂,使患者屈肘,患臂內(nèi)收,患側(cè)之手搭在健側(cè)肩上,再由健肩繞過(guò)頭頂?shù)交技?反復(fù)環(huán)繞。

功能鍛煉:①爬墻鍛煉:患肢沿著墻壁向上爬墻。②手巾擦背:健側(cè)上肢在上,患側(cè)上肢在下,在背后握住毛巾的兩頭,健側(cè)上肢向上拉毛巾帶動(dòng)患肢。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用 SPSS15.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,組間比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 X2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈:疼痛消失,肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù);好轉(zhuǎn):肩部疼痛減輕,活動(dòng)功能改善;未愈:癥狀無(wú)改善。功能標(biāo)準(zhǔn):治愈:VSA:0～3分;肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度:前屈 150～ 1800:后伸 30～450;好轉(zhuǎn):VSA:3～7分;肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度:前屈 90～1500;后伸:15～ 300,無(wú)效:VSA:7～10分,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度;前屈:小于 900,后伸:小于 150。

觀(guān)測(cè)指標(biāo):①肩關(guān)節(jié)前屈、后伸活動(dòng)度測(cè)定。②按照視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分(Visual Analogue Scale Vas)觀(guān)察疼痛改善程度。肩關(guān)節(jié)疼痛 V AS[3]:0分:無(wú)痛;3分以下:有輕微的疼痛,患者能忍受;4～ 6min:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～ 10min:患者有強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍。

治療結(jié)果 治療組 30例,痊愈 14例,好轉(zhuǎn) 16例,無(wú)效 0例,總有效率 100%;對(duì)照組 30例,痊愈 9例,好轉(zhuǎn) 16例,無(wú)效 5例,總有效率 83.4%;治療組、對(duì)照組患者臨床療效比較,在治療 1年后,根據(jù)兩組獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn),得出 X2=6.09,P＜0.05,說(shuō)明治療 1年后二組臨床療效有顯著差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

表1 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

治療組對(duì)照組后-前差值后-前差值治療前 治療后 治療前 治療后前屈 90.37± 6.23 150.17± 11.38 59.8± 8.88 91.29± 6.26 135.97± 4.14 44.97± 6.89后伸 9.43± 2.25 35.00± 3.88 25.57± 2.59 9.46± 2.14 24.77± 2.82 15.34± 3.24

表1示治療組、對(duì)照組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較,根據(jù)兩組獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),治療前二組前屈與后伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度均無(wú)明顯差異(P＞0.05),無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在綜合治療 1年后,綜合治療組前后的前屈與后伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度有明顯差異(P＜0.001),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組前后的前屈與后伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度有變化(P＜0.001),但前后差異不如綜合治療組明顯,二者差異之間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.02,P＜0.001)。

表2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛 VAS評(píng)分比較(±s)

表2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛 VAS評(píng)分比較(±s)

組 別 治療前 治療后治療組 6.73± 1.36 1.53± 1.01對(duì)照組 6.80± 1.16 2.36± 0.76

表2示治療組、對(duì)照組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較,根據(jù)兩組獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),治療前二組患者肩關(guān)節(jié)疼痛 VAS評(píng)分無(wú)明顯差異(t=0.44,P＞0.05),無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在綜合治療 1年后,綜合治療組前后肩關(guān)節(jié)疼痛 VAS評(píng)分比較有明顯差異(t=16.66,P＜0.001),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組前后肩關(guān)節(jié)疼痛 VAS評(píng)分比較有變化(t=18.25,P＜0.001),但前后差異不如綜合治療組明顯,二者差異之間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.63,P＜0.001)。

表3 1年后 2組肩周炎復(fù)發(fā)發(fā)生率比較[例 ]

表3示治療組、對(duì)照組患者肩周炎復(fù)發(fā)發(fā)生率比較,在治療 1年后,根據(jù)兩組獨(dú)立樣本 X2檢驗(yàn),得出 X2=6.67,P ＜0.05,說(shuō)明治療 1年后二組肩周炎復(fù)發(fā)發(fā)生率比較有顯著差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論 肩周炎又稱(chēng)漏肩風(fēng)、五十肩、凍結(jié)肩、肩凝癥等,屬中醫(yī)“痹癥”范疇,是以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要癥狀的常見(jiàn)病癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病多系外傷跌撲、風(fēng)寒濕邪入侵或肝腎虧損、氣血虛衰等導(dǎo)致氣滯血瘀、筋攣肉縮、關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看,肩周炎是由多種病因入侵、肩關(guān)節(jié)周?chē)M織勞損及退性行改變引起肩關(guān)節(jié)周?chē)珥g帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等所有軟組織發(fā)生慢性炎癥,如肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎,肩峰下滑囊炎,岡上肌肌腱炎等,病變發(fā)展過(guò)程中,肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織廣泛粘連,使肩部疼痛,關(guān)節(jié)功能障礙。當(dāng)組織受機(jī)械性壓迫或化學(xué)炎性物質(zhì)刺激達(dá)到一定程度時(shí),可使組織損傷產(chǎn)生某些化學(xué)致病物,如組胺、緩激肽等,這些物質(zhì)刺激了痛覺(jué)感受器,并由傳入神經(jīng)中樞而引起疼痛。[4]

臨床上治療此病方法很多,我運(yùn)用了對(duì)肩周炎采用急性期粘連期在醫(yī)院治療,繼續(xù)治療與康復(fù)轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院與家庭這一綜合治療模式,取得了較好的臨床效果。在推拿治療肩周炎中,采用了運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法輔以滾法、一指禪推法、彈撥、拔伸等,有針對(duì)性把治療重點(diǎn)放在肩周炎發(fā)病的密切相關(guān)的肌腱如肱二頭肌腱、三角肌、岡上肌等,減輕了局部充血水腫,抑制炎癥浸潤(rùn)和滲出,促進(jìn)局部粘連松解,達(dá)到滑利關(guān)節(jié),松解粘連,舒筋活血止痛之功效。而康復(fù)功能鍛煉這一運(yùn)動(dòng)療法把主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)融合,達(dá)到松解粘連的肩部軟組織,促進(jìn)血液循環(huán),增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,防止肩關(guān)節(jié)僵硬及繼續(xù)攣縮的目的,可以隨時(shí)進(jìn)行練習(xí),可循序漸進(jìn)達(dá)到遠(yuǎn)期的療效[5]。肩關(guān)節(jié)功能鍛煉既鞏固了療效,又減少了肩周炎的復(fù)發(fā)。筆者在日常診治中發(fā)現(xiàn)部分肩周炎患者經(jīng)過(guò)急性期粘連期治療癥狀緩解后,因?yàn)樯盍?xí)慣不注意易造成疾病的反復(fù)發(fā)作,病人痛苦較大,嚴(yán)重影響患者的日常工作、生活質(zhì)量,故認(rèn)為重視病人的恢復(fù)期及以后康復(fù)治療很有必要,因?yàn)槿揍t(yī)院病人較多,業(yè)務(wù)較繁忙,費(fèi)用亦較高,而恢復(fù)期及以后康復(fù)功能鍛煉治療時(shí)間較長(zhǎng),故指導(dǎo)患者在能家附近社區(qū)醫(yī)院隨訪(fǎng)或家中進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉,期間專(zhuān)科醫(yī)生定期下社區(qū)指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行有效的治療,這樣對(duì)患者來(lái)說(shuō)既方便了病人,降低患者治療費(fèi)用,提高患者治療的依從性,又保證了治療的效果。本文中可以看出,經(jīng)過(guò) 1年的隨訪(fǎng),綜合治療組與對(duì)照組二組治療方法均可有效改善凍結(jié)期肩周炎臨床癥狀,增大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,但綜合治療組療效更優(yōu),綜合治療組總有效率更高,在預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)上較對(duì)照組亦有明顯的差異,故對(duì)肩周炎進(jìn)行綜合治療不失為一種有效的方法。

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