項(xiàng)小林，楊婷婷

隨著社會(huì)老齡化的加劇，心腦血管疾病在臨床醫(yī)療尤其是社區(qū)醫(yī)療中占據(jù)著越來(lái)越重要的比重，中風(fēng)及其后遺癥的治療又是其中重要的組成部分。中風(fēng)后遺癥是指中風(fēng)經(jīng)過(guò)救治之后留有的輕重不等的半身不遂、言語(yǔ)不利、口眼歪斜等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用物理療法及保護(hù)神經(jīng)、改善微循環(huán)的藥物治療，療效并不理想。我科在2005—2008年運(yùn)用雙側(cè)頭皮透刺電針療法結(jié)合穴位注射的聯(lián)合療法對(duì)100例中風(fēng)后遺癥患者進(jìn)行治療，患者恢復(fù)狀況良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005—2008年上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療的中風(fēng)后遺癥患者200例為研究對(duì)象。就診時(shí)由患者抽簽隨機(jī)分為兩組。治療組100例，男48例，女52例;30～40歲1例，41～50歲18例，51～60歲 42例，61～70歲37例，70～80歲2例;病程1～12個(gè)月。對(duì)照組100例，男49例，女51例;41～50歲16例，51～60歲44例，61～70歲36例，70～80歲4例;病程1～12個(gè)月。兩組性別、年齡、病程間有均衡性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)顱腦CT或MRI確診有腦血栓形成、腦栓塞、腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腔隙性腦梗死等;(2)符合《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》關(guān)于中風(fēng)后遺癥半身不遂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。出現(xiàn)半身不遂，并有口眼歪斜、語(yǔ)言不利中一項(xiàng)或兩項(xiàng)者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)者;(2)中臟腑急性期已過(guò)，進(jìn)入恢復(fù)期及后遺癥期者;(3)CT或MRI證實(shí)腦內(nèi)梗死、出血者;(4)年齡30～80歲;(5)愿意接受針灸治療及耐受穴位注射者;(6)入組期間未同時(shí)接受其他方法治療者;(7)病程1～12個(gè)月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)中風(fēng)中重度昏迷者;(2)腦內(nèi)器質(zhì)性疾病 (包括顱內(nèi)腫瘤、先天性血管瘤等)引起偏癱者;(3)合并嚴(yán)重心腦腎疾病者，妊娠或哺乳期婦女，精神病患者;難以堅(jiān)持治療，依從性差者。

1.5 治療方法 (1)兩組均接受頭針、穴位注射相結(jié)合的治療，治療組頭針治療的同時(shí)加用電針，對(duì)照組不加用電針;(2)頭針:采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化頭皮針?lè)桨?，取頂中線，從前頂穴透刺百會(huì)穴;雙側(cè)頂顳前斜線，懸厘穴透刺前神聰穴;雙側(cè)頂顳后斜線，曲鬢穴透刺百會(huì)穴;(3)體針:以患側(cè)陽(yáng)明經(jīng)為主，取肩井、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、足三里、陽(yáng)陵泉、絕骨、太沖穴。伴語(yǔ)言障礙者加廉泉、啞門穴，伴吞咽困難者加天突、廉泉穴;(4)針刺手法:頭針取0.30 mm×50.00 mm毫針，于進(jìn)針穴位處常規(guī)消毒后，針尖與皮膚呈15°角快速刺進(jìn)皮膚，進(jìn)針1.0～1.2寸，斜刺至帽狀腱膜下肌層為度，施以提插手法，行中強(qiáng)刺激，捻30～60 s，得氣后留針20 min。體針取0.35 mm×40.00 mm毫針，常規(guī)消毒后，按針刺法快速進(jìn)針，行提插捻轉(zhuǎn)手法得氣后，留針20 min，其間每隔10 min用迎隨補(bǔ)瀉手法行針1次;(5)電針?lè)椒?進(jìn)針得氣后，電針?lè)謩e連接頭針雙側(cè)感覺(jué)區(qū)、雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)，兩組電針接通英迪牌KWD-808Ⅱ電針儀，采用疏密波，刺激由弱到強(qiáng)以患者能耐受為度，留針20 min;(6)穴位注射:在體針治療所選取的穴位中，每次選取2穴，局部常規(guī)消毒，注射器抽取復(fù)方當(dāng)歸注射液 (組成為當(dāng)歸、川芎、紅花)及維生素B12，視穴位不同垂直進(jìn)針0.5～1.5寸，待患者感到酸麻脹痛且回抽無(wú)血時(shí)，每次每穴注入藥液0.5～2.0 ml;(7)治療時(shí)間:每周治療5次，10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程后觀察治療效果，治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪，再次觀察兩組療效。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院?！渡窠?jīng)病學(xué)》腦中風(fēng)肢體癱瘓?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)和中風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］。治愈:癱瘓肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)，生活完全自理，肢體無(wú)殘疾;顯效:癱瘓肢體肌力在原基礎(chǔ)上提高2級(jí)，主要癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn);有效:癱瘓肢體肌力在原基礎(chǔ)上提高1級(jí)，癥狀和體征部分好轉(zhuǎn);無(wú)效:治療前后癥狀和體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，患肢出現(xiàn)肌肉萎縮或畸形。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，療效比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療3個(gè)月療效比較 (例)Table 1 Comparison of efficacy after 3-month treatment between the two groups

表2 兩組治療后隨訪療效比較 (例)Table 2 Comparison of the followed-up efficacy after treatment between the two groups

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 兩組患者治療3個(gè)月后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=2.93，P ＜0.01，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組隨訪療效比較 兩組患者治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=7.62，P＜0.01，見(jiàn)表2)。

2.3 典型病例 患者，男，56歲，工人，2007年8月因“左側(cè)肢體偏癱1個(gè)月余”來(lái)我科就診，既往有高血壓病史，入院查體:血壓130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，手推車送入診室，意識(shí)清楚，口齒清楚，鼻唇溝略變淺，左側(cè)肢體肌張力低，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅰ級(jí)，巴氏征 (+)，外院顱腦CT示右側(cè)頂顳區(qū)出血，予頭針透刺結(jié)合電針、體針、穴位注射治療6個(gè)療程后，左側(cè)上肢肌力恢復(fù)至Ⅲ+級(jí)，左下肢肌力恢復(fù)至V級(jí)，可獨(dú)立行走，生活自理。

3 討論

中風(fēng)后遺癥系中風(fēng)發(fā)病急性期過(guò)后某些臨床癥狀、體征未能消失，通常表現(xiàn)為半身不遂，一側(cè)肢體活動(dòng)受限，語(yǔ)言謇澀，口眼歪斜，偏身麻木或疼痛，甚則感覺(jué)完全喪失，或肢體癱軟無(wú)力、水腫，記憶力減退等。

腦卒中屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，病因歸納起來(lái)不外虛、火、風(fēng)、痰、瘀為患，后遺癥半身不遂多認(rèn)為屬氣虛血滯，或肝陽(yáng)上亢、脈絡(luò)瘀阻。經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)，溝通上下內(nèi)外的通路。有研究認(rèn)為“神經(jīng)可再生、重塑”，經(jīng)治療可使后遺癥得到康復(fù)［3］。通過(guò)針灸、藥物對(duì)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通路上特定穴位的刺激，能夠起到通行氣血、濡養(yǎng)臟腑組織的作用，從而有效幫助恢復(fù)中風(fēng)后遺癥的各種功能障礙。華西醫(yī)院李寧、馮斌與廣州中醫(yī)藥大學(xué)的鄒軍等用針灸治療中風(fēng)后遺癥發(fā)現(xiàn)，針灸與西醫(yī)常規(guī)治療相比，有39%～41%的中風(fēng)后遺癥患者得益于針灸治療技術(shù)，尤其在肌力恢復(fù)與神經(jīng)缺損的痊愈率上有較顯著的優(yōu)勢(shì)［4］。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上注于頭面而走空竅”(《靈樞·邪氣臟腑病形篇》)。陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，主宗筋，陽(yáng)明虛則宗筋縱，宗筋縱則不能束骨以利關(guān)節(jié)，說(shuō)明陽(yáng)明經(jīng)與四肢的關(guān)系甚為密切，故選用頭針、陽(yáng)明經(jīng)穴位能夠使經(jīng)氣通暢，正氣得以扶助，機(jī)體功能可以逐漸恢復(fù)。穴位注射療法具有穴效、藥效整合效應(yīng)，它以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物效應(yīng)進(jìn)行了有機(jī)整合，藥物注入穴位后，可增強(qiáng)穴位的刺激強(qiáng)度和刺激時(shí)間，既發(fā)揮了穴位的整體調(diào)節(jié)作用，又充分發(fā)揮了藥物的治療作用，是中西醫(yī)結(jié)合臨床應(yīng)用的成功范例。三者結(jié)合，協(xié)同作用，可以取得更加理想的治療效果。

頭皮針具有醒腦開(kāi)竅的作用，而透刺針?lè)ㄊ菍⑨槹匆欢ǚ较蛲高_(dá)某穴或某部，是針灸刺法中的一個(gè)重要組成部分，在我國(guó)醫(yī)學(xué)史中占有一定地位，如在《針灸大成》中就有多處注明可用透刺針?lè)āＭ复贪ā皳?dān)法”和“過(guò)梁針”兩種。如在《玉龍歌》中曾有記載用“擔(dān)法”治療偏頭痛:“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀”，說(shuō)的就是這種沿皮淺透法。大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究證明，頭針透刺對(duì)腦血管-中風(fēng)后遺癥患者腦血流量有明顯的改善作用。如堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 (bFGF)是最具臨床價(jià)值的一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和最有效的血管形成因子之一，頭針透刺可促進(jìn)腦缺血大鼠bFGF的產(chǎn)生并延長(zhǎng)bFGF產(chǎn)生的時(shí)限。腫瘤生長(zhǎng)因子 (TGF)-β1mRNA在神經(jīng)元的表達(dá)是神經(jīng)元存活的標(biāo)志［5］。頭針透刺可明顯縮小梗死的體積，并明顯增強(qiáng)皮質(zhì)TGF-β1mRNA的表達(dá)［6］。頭針透刺和常規(guī)藥物均能降低急性腦梗死患者血清腫瘤壞死因子(TNF)水平，且前者下降更明顯，有顯著性差異［7］。頭針透刺取穴方案中，頂顳前斜線在頭部側(cè)面，即從前頂穴至懸厘穴的連線，此線斜穿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)，主治對(duì)側(cè)肢體中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙。將頂顳前斜線全線分為5等份，上1/5治療對(duì)側(cè)下肢中樞性癱瘓，中2/5治療對(duì)側(cè)上肢中樞性癱瘓，下2/5治療對(duì)側(cè)中樞性面癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、流涎、腦動(dòng)脈硬化等。頂顳后斜線在頭部側(cè)面，從百會(huì)穴至曲鬢穴的連線，此線斜穿督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)，主治對(duì)側(cè)肢體中樞性感覺(jué)障礙。將頂顳后斜線全線分為5等份，上1/5治療對(duì)側(cè)下肢感覺(jué)異常，中2/5治療對(duì)側(cè)上肢感覺(jué)異常，下2/5治療對(duì)側(cè)頭面部感覺(jué)異常。本組方案所選頂顳前斜線、頂顳后斜線，以上1/5、中2/5部位為主，分別跨越督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)等，加以透刺可激發(fā)頭部諸經(jīng)經(jīng)氣，使氣血通暢，陰陽(yáng)平衡，調(diào)節(jié)肢體肌張力及平衡感，改變異常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)?？梢?jiàn)透刺療法的加入能顯著提高頭針的治療作用，這在很多研究中都得到了證實(shí)。如蔡德鋒［8］采用頭針與穴位透刺相結(jié)合治療腦卒中偏癱，觀察組采用頭針結(jié)合穴位透刺治療;對(duì)照組采用常規(guī)頭針、體針結(jié)合治療，以雙盲法進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組愈顯率為82.00%，對(duì)照組愈顯率為73.34%，兩組愈顯率有差異。米建平等［9］以透針療法治療中風(fēng)肢體痙攣，穴取頭部運(yùn)動(dòng)區(qū) (患肢對(duì)側(cè));上肢取肩貞透極泉穴、曲池透少海穴、二間透勞宮穴;下肢取箕門透承扶穴、陽(yáng)陵泉透委中穴、昆侖透公孫穴 (均患側(cè))。并設(shè)常規(guī)針刺組為對(duì)照1組，口服妙納為對(duì)照2組。肌張力以改良Ashworth量表評(píng)定。結(jié)果:治療后與對(duì)照組比較，治療組肌張力增高被抑制。透刺的功能正是通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)補(bǔ)氣血、舒筋利節(jié)，善治病程日久或久治不愈的頑疾，特別是對(duì)經(jīng)絡(luò)病和筋脈之間的病證更為適宜。而治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明電針刺激能加強(qiáng)療效，使神經(jīng)系統(tǒng)中具有鎮(zhèn)痛功能的三種嗎啡類物質(zhì) (內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽)同時(shí)釋放出來(lái)。通過(guò)三者的協(xié)同作用發(fā)揮出較強(qiáng)烈的止痛和治療效果［10］。頭部電針透穴還可通過(guò)電針刺激作用于腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng) (主要起源于腦橋上段以上的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu))，使大腦皮質(zhì)的興奮性增加，可以改善患者的嗜睡、記憶力減退、思維遲鈍、抑郁等癥狀［11］。故頭針透刺配合電針可以提高針灸治療中風(fēng)后遺癥的療效，改善患者的生活質(zhì)量，回歸社會(huì)，造福于廣大患者及家屬。

穴位注射治療是將適合穴位注射藥物的溶液注射入穴位治療疾病的一種療法，同時(shí)具備了穴位的整體調(diào)節(jié)作用與藥物的治療作用。適合治療中風(fēng)后遺癥的常用注射藥物有:復(fù)方當(dāng)歸注射液、血塞通注射液、維生素B1及B12注射液等。本次穴位注射使用的藥物為復(fù)方當(dāng)歸注射液 (當(dāng)歸、川芎、紅花)及維生素B12。維生素B12可促進(jìn)神經(jīng)元內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)合成、軸漿的轉(zhuǎn)運(yùn)、軸突的再生，且能提高蛋氨酸合成酶的活性，促進(jìn)髓鞘的主要結(jié)構(gòu)脂質(zhì)卵磷脂合成，促進(jìn)髓鞘的形成，從而更好地修復(fù)受損傷的周圍神經(jīng)。當(dāng)歸具有活血化淤、通利經(jīng)脈之功效，加用川芎、紅花，可使淤血得化、鎮(zhèn)痛消腫、血行通暢。三者合用可使受阻經(jīng)絡(luò)淤血得化，血行通暢，血有所充，氣有所養(yǎng)，氣旺有力，有助恢復(fù)受損肢體的功能。中藥現(xiàn)代臨床研究表明，當(dāng)歸能使治療前流動(dòng)緩慢或淤滯的血細(xì)胞加速流動(dòng)，并在不同程度上使聚集的血細(xì)胞發(fā)生解聚，以減少血流的阻力，增加血流量，改善局部的血液循環(huán)。復(fù)方當(dāng)歸注射液達(dá)到了養(yǎng)血活血、行血止痛的目的，與中風(fēng)后遺癥的病機(jī)十分吻合，故本研究選用此兩種藥，選擇適當(dāng)?shù)难ㄎ贿M(jìn)行穴位注射，既有藥理作用，又有針刺作用，二者共同作用于病變部位可獲事半功倍之效。除了藥物以外，臨床體會(huì)穴位注射療效好的關(guān)鍵在于取穴準(zhǔn)確，注射深度、角度和方向恰當(dāng)，以及針感好。

本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)頭部透刺、穴位注射療法治療中風(fēng)后遺癥療效明顯，可改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，而加用電針治療的患者療效明顯優(yōu)于未進(jìn)行電針治療的患者，治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪，治療組療效未見(jiàn)明顯改變，而對(duì)照組出現(xiàn)部分患者療效下降，說(shuō)明電針可以明顯增強(qiáng)穴位刺激，在一段時(shí)間還能進(jìn)一步維持，至于能維持的最長(zhǎng)時(shí)間，有待于臨床進(jìn)一步深入研究。相關(guān)的研究表明:腦卒中后病情的恢復(fù)在病后3個(gè)月，特別是在最初4周恢復(fù)最快［4］。康復(fù)治療開(kāi)始時(shí)間越遲，效果越差。故除了選擇有效的聯(lián)合治療方法外，在患者生命體征穩(wěn)定后應(yīng)盡早開(kāi)始針灸干預(yù)，才能取得更為理想的效果。這就要求我們要通過(guò)日常的宣教使患者及家屬獲得正確的認(rèn)知，這是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，需要一線臨床工作者共同努力。

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