易 立，鄧 麗，伍文清，王佳偉，王得新

丘腦梗死臨床常見，由于其特殊的結構、功能及血供，臨床表現(xiàn)各異，預后也各不相同。一些臨床表現(xiàn)不典型、癥狀輕微的患者易被忽視。現(xiàn)就在我院治療的新發(fā)丘腦梗死患者的顱腦CT血管成像 (CT angiography，CTA)及血流灌注 (CT perfusion，CTP)進行回顧性分析，探討其臨床癥狀的嚴重程度與血管狹窄部位、血流灌注、腦梗死危險因素及短期預后等方面的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008—2010年我院神經(jīng)內(nèi)科確診的丘腦梗死患者33例為研究對象，其中男22例，女11例，年齡52～84歲，平均71歲。所有患者于發(fā)病72 h內(nèi)接受顱腦 MRI檢查，并經(jīng)顱腦MRI彌散加權成像 (diffusion-weighted imaging，DWI)證實為單側新發(fā)丘腦梗死。

1.2 方法 (1)所有入組患者常規(guī)在入院24 h內(nèi)行心電圖、經(jīng)顱彩色多普勒超聲、頸動脈及鎖骨下動脈彩色多普勒超聲、血脂及同型半胱氨酸水平測定。(2)所有患者入院72 h內(nèi)行顱腦CTA及CTP檢查，采用美國GE公司生產(chǎn)的Light Speed 64排螺旋CT進行掃描，造影劑為優(yōu)微顯。將頸內(nèi)動脈及其分支劃分為前循環(huán)，椎-基底動脈及其分支劃分為后循環(huán)。(3)收集患者的既往病史 (包括高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、腦血管病、心房纖顫、吸煙、飲酒史)和臨床表現(xiàn) (包括一側肢體麻木、無力、共濟失調(diào)、視野缺損、失語、頭暈及認知功能減退)。(4)分別在患者發(fā)病24 h及14 d時應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定患者的神經(jīng)功能缺損情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行Logistic多因素相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析 根據(jù)患者發(fā)病時的臨床表現(xiàn)進行NIHSS評分，分值范圍為0～7分，將0～2分者 (12例)定為輕度組，3～7分者 (21例)定為重度組。腦血管病的危險因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒，其在兩組中的分布見表1。輕度組中有2例既往有陳舊性腦梗死病史，3例有冠心病史，1例有心房纖顫病史;重度組中既往合并有腦梗死、冠心病及心房纖顫的病例數(shù)分別為2例、1例和1例 (見表1)。血管超聲提示輕度組和重度組頸總動脈狹窄者分別為8例和18例，鎖骨下動脈狹窄者分別為4例和7例 (見表1)。

2.2 CTA和CTP結果 輕度組和重度組患者CTA血管狹窄情況見表2。輕度組和重度組患者CTP異常情況見表3。

表1 單純急性丘腦梗死患者的臨床資料(例)Table 1 Clinical data of patients with acute solitary thalamus infarction

表2 單純急性丘腦梗死患者CTA血管狹窄結果 (例)Table 2 Arterial stenosis by CTA in patients with acute solitary thalamus infarction

表3 單純急性丘腦梗死患者CTP灌注減低結果 (例)Table 3 Decreased perfusion by CTP in patients with solitary thalamus infarction

2.3 相關性分析 Logistic多因素相關回歸分析結果顯示，發(fā)病時臨床癥狀的嚴重程度 (NIHSS評分)與患者CTP后循環(huán)的灌注減低有相關性 (P=0.009)，隨著臨床癥狀的加重，后循環(huán)區(qū)的灌注亦有減低。CTA前循環(huán)、后循環(huán)血管狹窄部位及CTP前循環(huán)灌注減低與臨床癥狀無明顯相關性 (P=0.954，P=0.660，P=0.218);與患者的年齡、性別無相關性;與腦梗死的危險因素及既往病史，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒、陳舊性腦梗死、冠心病及心房纖顫亦無相關性。頸部及鎖骨下動脈超聲結果也未提示與發(fā)病時的臨床癥狀輕重程度有相關性。發(fā)病14 d時NIHSS評分與CTA前循環(huán)、后循環(huán) (P=0.997，P=0.728)及CTP的前循環(huán)、后循環(huán) (P=0.998，P=0.996)均無明顯相關性，與其他因素亦無明顯相關性。

3 討論

丘腦的結構復雜，不僅是各種感覺傳導的皮質下中樞和中繼站，而且還通過與大腦皮質、邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、小腦和錐體外系等的往返纖維參與語言、記憶、情感和運動協(xié)調(diào)等功能。供應丘腦的血管主要為4條動脈［1］，即結節(jié)丘腦動脈、丘腦穿通動脈、丘腦膝狀體動脈和脈絡叢后動脈。丘腦結節(jié)動脈供應丘腦前部，包括腹前核、部分腹外側核;丘腦穿通動脈供應中腦上旁正中部分、丘腦板內(nèi)核群、部分背內(nèi)側核;丘腦膝狀體動脈供應丘腦下側部，包括腹后核群;脈絡叢后動脈供應丘腦后部，包括部分外側膝狀體。丘腦結節(jié)動脈通常起源于后交通動脈，可由椎-基底動脈或頸動脈系統(tǒng)供血，也可缺如，其相應區(qū)域由丘腦穿通動脈供血，其余3個血管均由椎-基底動脈供血。

由于丘腦特殊的血供特點，其梗死的臨床表現(xiàn)多種多樣。本研究通過多因素相關分析發(fā)現(xiàn)，丘腦梗死發(fā)病時癥狀的嚴重程度與后循環(huán)的血流灌注相關:隨著臨床癥狀的加重，其后循環(huán)灌注亦有減少，這一結果符合丘腦血供主要來源于后循環(huán)的特點，也提示血流灌注與臨床癥狀的相符性較其他各項更準確，尤其是在發(fā)病早期。

CTP作為一種功能性的成像技術可以為腦實質毛細血管水平的血流動力學異常提供重要的信息，同時它還是除CT與CTA以外，評估急性卒中、血管痙攣和其他神經(jīng)血管異常的重要手段。CTP對非可逆性梗死灶 (梗死核心區(qū))和雖有嚴重缺血但有潛在可逆性的組織 (半暗帶)的鑒別起決定性作用，這一功能是通過對腦血流量 (CBV)、腦血容量 (CBV)和平均通過時間 (MTT)的參數(shù)圖來實現(xiàn)的［2］。有研究表明，CTP對缺血半暗帶的識別更具敏感度和特異度，是其他檢查手段所無法比擬的［3］。因此，對于發(fā)病早期的患者，可以通過CTP的各項參數(shù)來判斷其梗死核心區(qū)及缺血半暗帶的范圍，為血管再通、逆轉缺血爭取時間，為判斷臨床預后提供依據(jù)［4-5］。

發(fā)病14 d時NIHSS評分與CTA及CTP均無相關性，考慮可能的原因有:CTA及CTP均為患者發(fā)病時的結果，不能體現(xiàn)患者發(fā)病14 d時的血管情況;此外，14 d距患者發(fā)病時間較短，不能充分體現(xiàn)患者的預后，如果選擇更長時間點的評分結果，可能會有不同的統(tǒng)計結果。

與DSA及MRA相比，CTA空間分辨力強，血管成像精細度高;可清晰顯示管腔、管壁病變;易于區(qū)別狹窄或閉塞。盡管有上述優(yōu)點，但無論是發(fā)病時的NIHSS評分，還是發(fā)病后14 d的評分，均未發(fā)現(xiàn)與CTA結果有相關性?？紤]可能的原因有:丘腦主要供血動脈均屬于小動脈，CTA對于細小血管的顯示存在一些局限性;此外，CTA在圖像重建時可能會造成信息的丟失或扭曲，也會對結果產(chǎn)生一定的影響。

本研究通過分析丘腦梗死與 CTA、CTP、腦梗死危險因素及短期預后等方面的相關性，發(fā)現(xiàn)發(fā)病早期癥狀的嚴重程度與椎-基底動脈供血區(qū)的灌注減低有明顯相關性，這一結果符合丘腦血供主要來源于后循環(huán)的特點，也提示血流灌注與臨床癥狀的相符性較其他各項更準確，可為早期血管再通、逆轉缺血爭取時間，為判斷臨床預后提供依據(jù)。

1 Schmahmann JD.Vascular syndromes of the thalamus［J］.Stroke，2003，34(9):264-278.

2 Konstas AA，Goldmakher GV，Lee TY，et al.Theoretic basis and technical implementationsof CT perfusion in acute ischemic stroke，part2:technicalimplementations ［J］.AJNR，2009，30:885-892.

3 Murphy BD，F(xiàn)ox AJ，Lee DH，et al.Identification of penumbra and infarct in acute ischemic stroke using computed tomography perfusion-derived blood flow and blood volume measurements［J］.Stroke，2006，37(7):1771-1777.

4 Handschu R，F(xiàn)ateh-Moghadam S，Klotz E，et al.Multimodal computed tomography in acute cerebral infarction.Experience with a standardized protocol in 100 patients［J］.Nervenarzt，2004，75(6):564-576.

5 Wintermark M，Reichhart M，Thiran JP，et al.Prognostic accuracy of cerebral blood flow measurement byperfusion computed tomography，at the time of emergency room admission，in acute stroke patients［J］.Ann Neurol，2002，51:417-432.