陳 琦，譚布珍，豐 穎，唐麗娟，胡 輝

保護(hù)婦女兒童的健康已成為當(dāng)今國際社會(huì)普遍關(guān)注的重大問題，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)是保護(hù)婦女兒童健康的重要措施。主張母乳喂養(yǎng)已成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)，WHO要求2000年母乳喂養(yǎng)率達(dá)到80%，但若母親患乙型肝炎 (乙肝)等感染性疾病時(shí)可能傳播給嬰兒，或嬰兒有某些遺傳性疾病能否母乳喂養(yǎng)，有關(guān)這些問題學(xué)者們爭議頗大，意見不一。我國30%～50%的慢性乙型肝炎病毒 (HBV)感染通過母嬰傳播，其中20%～30%是通過新生兒產(chǎn)后接觸感染獲得［1］。由于在HBV攜帶產(chǎn)婦乳汁中可檢測到乙肝病毒感染性標(biāo)志物 (HBV-M)，因此，人們擔(dān)心HBV攜帶者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)可能會(huì)增加HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)［2］。為此，對(duì)500例足月妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行了前瞻性的研究，以了解HBV產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的安全性，為指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇2004年3月—2005年5月在我院產(chǎn)科住院分娩的500例足月妊娠的孕產(chǎn)婦，孕婦孕齡為37～42周，年齡20～35歲。分娩前1周內(nèi)取靜脈血2 ml，分娩后3 d內(nèi)取乳汁2 ml;取胎兒娩出時(shí)臍靜脈血2 ml。單純乙肝病毒表面抗原 (HBsAg)陽性孕婦按照個(gè)人意愿分別進(jìn)行母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng);其新生兒出生后24 h內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白 (HBIG)200 U，72 h內(nèi)注射乙肝疫苗5 mg，4周齡時(shí)再注射HBIG 200 U，并分別于1、6個(gè)月時(shí)再注射乙肝疫苗各1次。并分別于新生兒出生時(shí)留取臍血檢查血清乙肝病毒DNA(HBV-DNA)，出生7個(gè)月及12個(gè)月時(shí)復(fù)查血清HBVDNA。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集方法 采用真空采血裝置抽取靜脈血3 ml于普通真空采血管中，靜置10 min，以6 000 r/min離心分離血清，-70℃保存待檢。產(chǎn)后3～5 d內(nèi)待初乳分泌后，用肥皂水、清水洗凈乳頭，輕柔按摩乳房致乳腺管暢通后，輕壓乳暈使乳汁自然流出，然后用清潔干燥試管留取乳汁3～5 ml。有乳頭皸裂、破損或乳腺炎者均排除。

1.2.2 檢測方法 HBV-M測定:采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)檢測。試劑盒購自廣東中山，按說明書操作，結(jié)果判斷以陽性和陰性為標(biāo)準(zhǔn)。HBV-DNA測定:采用熒光定量多聚酶鏈反應(yīng) (FQ-PCR)檢測，按試劑盒說明書操作。結(jié)果判斷以陽性和陰性為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，樣本間陽性率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 500例孕產(chǎn)婦中有160例乙肝標(biāo)志物陽性〔除外乙肝病毒表面抗體 (HBsAb)陽性〕，因故僅145例同時(shí)采集到新生兒臍血和母乳。此145例孕產(chǎn)婦靜脈血乙肝標(biāo)志物均陽性，共136例新生兒臍血乙肝標(biāo)志物陽性，乙肝宮內(nèi)感染率達(dá)94%;其中32例母乳中乙肝標(biāo)志物陽性〔其中母血HBsAg陽性者12例，母血乙肝病毒 e抗原 (HBeAg)陽性者或 HBsAg及HBeAg同時(shí)陽性者20例〕，陽性檢出率為22%。145例孕產(chǎn)婦中靜脈血單純 HBsAg陽性者52例，其中12例母乳陽性(23%);單純HBeAg陽性者和 (或)HBsAg同時(shí)陽性者24例，其中20例 (83%)母乳陽性。

2.2 52例單純HBsAg陽性產(chǎn)婦按照個(gè)人意愿分別進(jìn)行母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)，其中母乳喂養(yǎng)20例，人工喂養(yǎng)32例。母乳喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組嬰兒出生時(shí)、7個(gè)月、12個(gè)月時(shí)靜脈血HBV-DNA陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。隨訪至12個(gè)月，兩組均無增加的HBV-DNA陽性嬰兒。

表1 兩組嬰兒出生時(shí)、7個(gè)月、12個(gè)月時(shí)HBV-DNA陽性率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of HBV-DNA positive rate in newborns and followed up for 7 months，12 months

3 討論

HBV感染是當(dāng)前嚴(yán)重的世界健康問題，母嬰傳播是其主要傳播途徑之一，孕產(chǎn)婦感染HBV，除可由胎盤血循環(huán)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染外，還可能由乳汁感染給胎兒［3-5］。HBsAg陽性不能認(rèn)為就是有疾病發(fā)生或具有傳染性［6-7］，HBsAg能誘導(dǎo)人體產(chǎn)生乙肝病毒表面抗體 (抗-HBs)，此抗體對(duì)HBV感染者有保護(hù)性作用;HBeAg陽性反映病毒活躍復(fù)制，提示有較強(qiáng)的傳染性［8］;乙肝e抗體 (抗-HBe)陽性反映病毒進(jìn)入低復(fù)制或非復(fù)制期;乙肝核心抗原 (HBcAg)陽性反映病毒復(fù)制及傳染性強(qiáng)，能使人體產(chǎn)生乙肝核心抗體 (抗-HBc);抗-HBc抗體無保護(hù)作用，它的存在表示體內(nèi)仍有病毒復(fù)制;HBV-DNA陽性直接反映HBV感染存在，其本身就具有傳染性。有關(guān)HBV攜帶模式與母乳喂養(yǎng)的關(guān)系，國內(nèi)學(xué)者各抒己見，爭議頗多，HBsAg、HBeAg陽性通常被認(rèn)為是具有傳染性的間接標(biāo)志，而HBV-DNA被認(rèn)為是具有傳染性的直接證據(jù)［9-10］。對(duì)于HBsAg和HBeAg均陽性或者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高產(chǎn)婦，研究報(bào)告認(rèn)為母乳喂養(yǎng)嬰兒乙肝感染率明顯高于人工喂養(yǎng)嬰兒［11］，因此不宜進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，應(yīng)改為人工喂養(yǎng)。吳岷岷等［12］認(rèn)為，HBsAg、HBeAg雙陽性孕婦在妊娠晚期多次注射HBIG，并對(duì)其嬰兒采取HBIG及乙肝疫苗聯(lián)合免疫條件下可以母乳喂養(yǎng)。本研究中孕產(chǎn)婦HBV-M陽性者其乳汁中陽性檢出率為22%，其中母血單純HBsAg陽性者，乳汁中陽性檢出率為23%，母血單純HBeAg陽性或HBeAg及HBsAg同時(shí)陽性者乳汁中陽性檢出率為83%。雖然純母乳喂養(yǎng)目前被視為世界性解決兒童健康問題的主要途徑，應(yīng)大力提倡并努力促進(jìn)純母乳喂養(yǎng)，但產(chǎn)婦如果存在HBV感染，已證實(shí)能通過喂哺途徑傳播給嬰兒時(shí)，為了兒童的健康，對(duì)于HBV復(fù)制活躍的母親應(yīng)及時(shí)阻止這種傳播途徑，終止母乳喂養(yǎng)而改為人工喂養(yǎng)。同時(shí)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，并非所有HBV攜帶產(chǎn)婦均不能母乳喂養(yǎng)，為采取合理的喂養(yǎng)方式并兼顧新生兒健康，對(duì)乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦的乳汁還要進(jìn)行HBV-M檢測［13］。HBsAg陽性母親所生的嬰兒可以母乳喂養(yǎng)，生后嬰兒必須接受乙肝疫苗接種，有條件時(shí)先注射高效價(jià)HBIG 1～2次作為被動(dòng)免疫，1個(gè)月后再進(jìn)行主動(dòng)免疫。Michielsen等［14］、Wang等［15］報(bào)道，這種免疫干預(yù)使HBsAg陽性母親的嬰兒獲得有效保護(hù)率達(dá)90%以上，這樣就可能降低感染該疾病的危險(xiǎn)。但HBeAg陽性的母親，因傳染性強(qiáng)，不適合母乳喂養(yǎng)。

1 Yao JL.Perinatal t ransmission of hepatitis B virus in fection and vaccination in China［J］.Gut，1996，38(2):372.

2 李小毛，劉穗玲，李霞，等.孕婦血、臍血、乳汁的乙型肝炎病毒DNA水平及其相關(guān)性 ［J］.中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21(3):233-235.

3 杜林紅.乙肝病毒攜帶者產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)問題的探討 ［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15:486-487.

4 孫宗立，王學(xué)廷，谷雷，等.初乳中HBV-DNA與母乳喂養(yǎng)乙肝傳染性探討［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(3):34-36.

5 Petrova M，Kamburov V.Breastfeeding and chronic HBV infection:clinical and social implications ［J］.World J Gastroenterol，2010，16(40):5042-5046.

6 Maier KP.肝炎及其后果:急性與慢性肝病的診斷、治療和預(yù)防［M］.郝連杰，譯.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:97.

7 Ozaras R，Ar C，Ongoren S，et al.Acute hepatitis B despite a previous high titer of anti-HBs ［J］.Hepatol Int，2010，4(2):530-532.

8 張繼東，吳俠.乙型病毒性肝炎e抗原定量檢測的臨床意義［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(10):1792.

9 劉海意，喬福元.乙肝病毒攜帶者乳汁中乙肝病毒狀況研究［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2003，26(10):38-39.

10 Su TH，Hsu CS，Chen CL，et al.Serum hepatitis B surface antigen concentration correlates with HBV-DNA level in patients with chronic hepatitis B ［J］.Antivir Ther，2010，15(8):1133-1139.

11 楊桂生，白潔，鄒躍芬.對(duì)乙型肝炎產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)中存在的問題調(diào)查分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2000，8(6):89.

12 吳岷岷，唐引榮，郭彩玉，等.采用阻斷措施的乙型肝炎攜帶產(chǎn)婦哺乳結(jié)果的觀察［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(4):235-236.

13 王玉芳，孟凡杰，梁波.乳汁乙肝病毒檢測與母乳喂養(yǎng)［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，18(8):591-592.

14 Michielsen PP，Van Damme P.Viral hepatitis and pregnancy［J］.Acta Gastroenterol Belg，1999，62(1):21-29.

15 Wang JS，Zhu QR，Wang XH.Breastfeeding does not pose any additional risk of immunoprophylaxis failure on infants of HBC carrier mothers ［J］.Int J Clin Pract，2003，57(2):100-102.