程建華，黃一睿

缺血性卒中根據(jù)其發(fā)病機(jī)制按照TOAST分型分為5個亞型［1］，不同的亞型二級預(yù)防措施也有所不同，如心源性腦梗死，推薦使用口服抗凝藥進(jìn)行二級預(yù)防［2］。然而鑒別這些亞型有時并不容易，需要復(fù)雜和較昂貴的檢查。尿常規(guī)是一個非常便宜且易開展的臨床檢測手段，國外文獻(xiàn)報道，腦梗死急性期患者尿常規(guī)檢測如白細(xì)胞＞14.5個/μl，紅細(xì)胞＞41.7個/μl，同時血肌酐＞95.5 μmol/L，則提示該患者的腦梗死可能為心源性腦梗死［3］。本研究試圖分析該標(biāo)準(zhǔn)在我國是否適用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2009年1月—2010年5月在我院住院的急性缺血性卒中患者為研究對象，均按照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。按照TOAST分型進(jìn)行病因分型［1］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病程＞7 d;(2)既往有明顯腎功能損害;(3)有泌尿系感染癥狀;(4)有大、小便失禁或留置尿管;(5)發(fā)病時處于月經(jīng)期的女性;(6)進(jìn)行溶栓治療的患者;(7)不能明確病因分型者。共選擇符合條件的心源性腦梗死78例，非心源性腦梗死149例。

1.2 方法 收集患者入院24 h內(nèi)的尿液，通過UF-100i尿沉渣全自動檢測儀及AX-4280全自動尿液分析儀檢查尿液，尿白細(xì)胞的參考范圍為0～10/μl，紅細(xì)胞的參考范圍為0～12/μl，尿糖的參考范圍為0，尿蛋白的參考范圍為0，尿比重的參考范圍為1.01～1.03。同時記錄入院24 h內(nèi)血肌酐水平，血肌酐通過日立-7600-110生化分析儀酶法測定，血肌酐的參考范圍為71～133 μmol/L。將尿常規(guī)中白細(xì)胞＞14.5個/μl，紅細(xì)胞 ＞41.7個/μl，同時血肌酐 ＞95.5 μmol/L定義為陽性，反之為陰性。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，判斷尿常規(guī)檢查診斷心源性腦梗死的特異度及敏感度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，由于資料不符合正態(tài)分布，故使用中位數(shù)及四分位間距〔M(25th，75th)〕來表示，統(tǒng)計方法使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 心源性腦梗死和非心源性腦梗死患者尿常規(guī)及血肌酐水平比較 兩組患者的尿白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血肌酐水平間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)，而尿比重、尿糖、尿蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 78例心源性腦梗死患者尿液檢測陽性者50例，陰性者28例;149例非心源性腦梗死患者尿液檢測陽性者21例，陰性者128例，尿常規(guī)檢查預(yù)測心源性腦梗死的敏感度為65.5%，特異度為70.8%。

表1 心源性腦梗死與非心源性腦梗死患者尿常規(guī)及血肌酐的比較〔M(25th，75th)〕Table 1 Comparison of urinalysis，creatinine of serum between cardioembolic stroke and no-cardioembolic stroke

3 討論

尿常規(guī)能反映心源性腦梗死是基于以下理論:很多有心房纖顫 (房顫)的患者，不僅可以出現(xiàn)腦梗死，也可能會出現(xiàn)腎梗死。有研究發(fā)現(xiàn)，伴房顫的腎梗死患者的尿常規(guī)有特征性改變，故某些腦梗死患者，在急性期若發(fā)現(xiàn)其尿常規(guī)檢測有類似改變，提示患者可能有腎梗死，進(jìn)而推測這些患者的腦梗死可能為心源性［3，5-6］。尿常規(guī)在住院患者中是常規(guī)檢查項(xiàng)目，主要是判斷是否有尿路感染。然而，很少有報道尿常規(guī)在鑒別腦梗死的病因分類中的價值。

關(guān)于尿常規(guī)與腎梗死的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腎梗死患者的尿常規(guī)中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血肌酐水平與非腎梗死患者相比有差異［5］。而比較心源性腦梗死與非心源性腦梗死時，發(fā)現(xiàn)兩者在尿比重、尿蛋白、尿糖方面無明顯差別;而在尿常規(guī)檢測中白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血肌酐方面有明顯差異［3］。本研究也得出類似結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)若以尿常規(guī)中白細(xì)胞＞14.5個/μl，紅細(xì)胞＞41.7個/μl，同時血肌酐 ＞95.5 μmol/L為陽性標(biāo)準(zhǔn)，診斷心源性梗死的敏感度和特異度均不高，但是，筆者認(rèn)為還是有一定臨床意義的，因?yàn)楫吘鼓虺Ｒ?guī)是一個便宜、簡便且常做的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，若事先發(fā)現(xiàn)患者尿常規(guī)有上述問題，然后再去通過其他有效手段證實(shí)是否為心源性腦梗死，比那些沒有鑒別的廣撒網(wǎng)式的通過各種較昂貴的檢查證實(shí)是否為心源性腦梗死，更能節(jié)約醫(yī)療成本。

本研究的不足之處:雖然本研究是基于患者可能發(fā)生了腎梗死，但是我們并沒有對他們進(jìn)行相關(guān)的核素CT檢測來確診［7］，在Viehman等［3］研究中也未進(jìn)行腎臟核素相關(guān)檢查。通過擴(kuò)大樣本量及更好的統(tǒng)計設(shè)計得出我國患者尿常規(guī)的上述指標(biāo)的界值，可能會提高其在檢查心源性腦梗死的敏感度及特異度，從而更好為臨床服務(wù)。

1 Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment［J］.Stroke，1993，24(1):35-41.

2 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010［S］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):154-160.

3 Viehman JA，Saver JL，Liebeskind DS，et al.Utility of urinalysis in discriminating cardioembolic stroke mechanism ［J］.Arch Neurol，2007，64(5):667-670.

4 中華神經(jīng)科學(xué)會中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

5 Korzets Z，Plotkin E，Bernheim J，et al.The clinical spectrum of acute renal infarction ［J］.Isr Med Assoc J，2002，4(10):781-784.

6 Hazanov N，Somin M，Attali M，et al.Acute renal embolism:fortyfour cases of renal infarction in patients with atrial fibrillation ［J］.Medicine，2004，83(5):292-299.

7 Kanat NB，Aslan M，Bozkurt MF，et al.The role of99mTc dimercaptosuccinic acid renal cortical scintigraphy in acute and recurrent episodes of renal infarction in a patient with a tendency toward thrombosis ［J］.Clin Nucl Med，2009，34(10):727-730.