王 佳，洪忠新

營(yíng)養(yǎng)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良在住院患者中較為常見，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。目前常用于評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的方法主要是一些綜合評(píng)價(jià)法，如主觀全面評(píng)定法 (subjective global assessment，SGA)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)等，這些評(píng)價(jià)方法受人為因素影響較大，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)不夠穩(wěn)定。臨床上還應(yīng)用一些化驗(yàn)指標(biāo)和測(cè)量指標(biāo)來評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如血漿清蛋白 (albumin，ALB)水平、血漿總膽固醇 (total cholesterol，TC)水平［1］、血紅蛋白 (hemoglobin，Hb)水平、體質(zhì)指數(shù) (body mass index，BMI)等，但尚無一項(xiàng)指標(biāo)能夠?qū)I(yíng)養(yǎng)狀況做出敏感的診斷并預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良。本次研究的目的是要探尋一種能敏感地反映住院患者營(yíng)養(yǎng)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良的客觀化驗(yàn)指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年1月1日—2月1日在北京友誼醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)住院的患者358例，其中男212例，女146例;年齡20～96歲，平均 (65.66±17.53)歲。358例住院患者中心血管疾病72例、肺部疾病65例、腦血管疾病31例、骨折及骨關(guān)節(jié)病10例、胃腸道疾病25例、肝膽胰疾病48例、泌尿系統(tǒng)疾病23例、血液系統(tǒng)疾病28例、糖尿病23例、惡性腫瘤33例。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)無嚴(yán)重肝、腎功能障礙。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＜18歲;(2)有嚴(yán)重肝、腎功能障礙;(3)口服他汀類藥物。

1.2 方法 入院當(dāng)天指尖取血，常規(guī)方法測(cè)定血紅蛋白水平;入院第2天晨抽取靜脈血10 ml，利用Olympus 5400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定每例患者的血漿總膽固醇水平、血漿清蛋白水平;BMI的計(jì)算公式為:體重 (kg)÷［身高 (m)］2，其中患者的身高、體重按照常規(guī)方法測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo)的界定標(biāo)準(zhǔn) 本研究根據(jù)我院檢驗(yàn)科各項(xiàng)指標(biāo)的正常值參考范圍，以血漿總膽固醇＜3.9 mmol/L為低血漿總膽固醇水平;以血漿清蛋白＜35 g/L為低血漿清蛋白水平;男性以血紅蛋白＜120 g/L為低血漿血紅蛋白水平，女性以血紅蛋白＜110 g/L為低血漿血紅蛋白水平;以BMI＜18.5 kg/m2為低BMI水平。

1.4 SGA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制 SGA根據(jù)患者的病史和體征完成，主要包括8個(gè)方面:近2周內(nèi)體重變化、飲食攝入量、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力大小、應(yīng)激反應(yīng)程度、皮下脂肪減少、肌肉消耗和踝部水腫等。本研究SGA評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)由不同年資的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師討論決定，成員熟知SGA標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定方法。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:患者經(jīng)歷過體重丟失和肌肉消耗，但新近進(jìn)食充足，體重增加，分級(jí)為營(yíng)養(yǎng)良好;患者經(jīng)歷中等體重丟失，但攝食持續(xù)不足，體重繼續(xù)下降，進(jìn)行性功能障礙并有中度應(yīng)激疾病，分級(jí)為營(yíng)養(yǎng)中等;患者經(jīng)歷嚴(yán)重的體重丟失，營(yíng)養(yǎng)攝入持續(xù)不足，進(jìn)行性功能障礙和肌肉消耗，不受疾病應(yīng)激狀態(tài)影響，分級(jí)為營(yíng)養(yǎng)差［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和有序分類結(jié)局的Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者的觀察指標(biāo)結(jié)果 無論男性還是女性，不同營(yíng)養(yǎng)狀況組的血漿清蛋白、總膽固醇和血紅蛋白水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1、2)。

表1 男性不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)Table 1 Nutritional indicators in men at different nutritional status

2.2 對(duì)SGA應(yīng)用有序分類結(jié)局的Logistic回歸分析結(jié)果 血漿清蛋白和血漿總膽固醇兩項(xiàng)指標(biāo)最終引入Logistic回歸模型，血漿清蛋白、總膽固醇水平與SGA評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)狀況有相關(guān)性(P＜0.05，見表3);從標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)分析，血漿總膽固醇比清蛋白在反映SGA變化上更為敏感。說明血漿清蛋白和血漿總膽固醇均是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)，且血漿總膽固醇較血漿清蛋白能更為敏感地對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況做出評(píng)價(jià)，并預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良。

表2 女性不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)Table 2 Nutritional indicators in women at different nutritional status

表3 對(duì)SGA應(yīng)用有序分類結(jié)局的Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 The result of ordered categorical outcome logistic regression analysis

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良常分為營(yíng)養(yǎng)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過剩性營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良可引起機(jī)體免疫功能降低、組織器官萎縮、心情抑郁等，導(dǎo)致患者的感染率增加、手術(shù)切口愈合延遲、生活質(zhì)量下降，從而使住院天數(shù)、住院費(fèi)用、病死率均增加。目前據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，住院患者營(yíng)養(yǎng)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)30% ～60%［3］。因此，掌握正確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，準(zhǔn)確全面地評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況非常重要。目前，臨床上評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良常用的方法主要分為兩大類:第一類為綜合評(píng)定法，包括:SGA、NRS 2002、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法等。這些評(píng)定法的內(nèi)容主要包括簡(jiǎn)單的人體測(cè)量、體重的變化、疾病情況、膳食調(diào)查等，優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)單易行，對(duì)患者沒有創(chuàng)傷，但其不足在于有些項(xiàng)目的調(diào)查需要調(diào)查者經(jīng)過訓(xùn)練才能準(zhǔn)確掌握。如膳食調(diào)查中食物的定量，對(duì)于沒有經(jīng)過訓(xùn)練的調(diào)查者只能將膳食定性，不能準(zhǔn)確定量，而且有些項(xiàng)目為自主評(píng)價(jià)，如果患者不能明確表達(dá)，則會(huì)影響到營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的結(jié)果。因此，綜合評(píng)定法較容易受到人為因素的影響，調(diào)查者必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、多人評(píng)價(jià)才能保證對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)較為準(zhǔn)確。在臨床上常用的第二類營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法為客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)法，主要指標(biāo)包括血漿清蛋白水平、血漿膽固醇水平、血紅蛋白水平、BMI等，這些指標(biāo)相對(duì)比較客觀，受人為因素的影響較小，但尚無一項(xiàng)指標(biāo)能夠?qū)I(yíng)養(yǎng)狀況做出敏感的診斷，并預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良。本次研究的目的就是探討這幾項(xiàng)指標(biāo)在評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良中的敏感性及預(yù)測(cè)價(jià)值，總結(jié)出一項(xiàng)最為敏感的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)應(yīng)用于臨床評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

SGA通常被認(rèn)為是一種篩查營(yíng)養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。本研究將研究對(duì)象逐一進(jìn)行SGA評(píng)價(jià)，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)由不同年資的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師討論決定，成員熟知SGA標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定方法，可以保證營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。根據(jù)評(píng)定結(jié)果和患者性別將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好組、營(yíng)養(yǎng)中等組和營(yíng)養(yǎng)差組，對(duì)不同性別各組低血漿總膽固醇水平、低血漿清蛋白水平、低血紅蛋白水平和BMI情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明無論男性還是女性，血漿清蛋白、總膽固醇和血紅蛋白水平與SGA結(jié)果高度一致，即應(yīng)用血漿清蛋白、總膽固醇和血紅蛋白評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與應(yīng)用SGA評(píng)價(jià)所得結(jié)果一致。進(jìn)一步對(duì)SGA應(yīng)用有序分類結(jié)局的Logistic回歸分析結(jié)果表明，血漿清蛋白、總膽固醇水平與SGA評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)狀況顯著相關(guān)。從標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)分析，血漿總膽固醇比血漿清蛋白在反映SGA變化上更為敏感。說明血漿清蛋白和總膽固醇均是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)，且血漿總膽固醇水平較血漿清蛋白能更為敏感地對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況做出評(píng)價(jià)，即低血漿總膽固醇水平是一個(gè)評(píng)價(jià)住院患者營(yíng)養(yǎng)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)，優(yōu)于血漿清蛋白水平等傳統(tǒng)指標(biāo)。

在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良方面低血漿總膽固醇水平優(yōu)于低血漿清蛋白水平的可能原因:(1)膽固醇的半衰期較短，約為8 d;而清蛋白的半衰期則為16～20 d;(2)血漿清蛋白水平的影響因素較多，容易受血容量及腎功能等影響。

大多數(shù)研究證明，疾病早期便會(huì)出現(xiàn)低血漿總膽固醇水平［5-6］。機(jī)體患疾病尤其是嚴(yán)重疾病時(shí)［7-8］，(1)分解代謝亢進(jìn)，能量消耗增加，機(jī)體消耗能量的大部分來自脂肪酸氧化，脂類分解明顯增加;(2)合成膽固醇的前體物質(zhì)匱乏:機(jī)體嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)，糖利用障礙，乙酰輔酶A和ATP等合成膽固醇的原料減少，導(dǎo)致血漿膽固醇的水平下降;(3)激素的作用:脂類代謝受激素調(diào)節(jié)，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，腎上腺素、去甲腎上腺素和糖皮質(zhì)激素等大量分泌，脂類分解加速，機(jī)體對(duì)血中膽固醇的廓清能力增強(qiáng);(4)細(xì)胞因子的作用:Bonville［6］等報(bào)道，血漿總膽固醇的水平下降與細(xì)胞因子 (如IL-6、IL-10)升高有關(guān);(5)自由基產(chǎn)生增加:嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生大量自由基如氧自由基等，直接或間接作用于生物膜，使生物膜功能受損，造成生物膜上膽固醇的耗竭;(6)營(yíng)養(yǎng)攝入不足，尤其是膽固醇攝入不足。疾病本身可以引起膽固醇的合成障礙，此時(shí)外源性攝入對(duì)維持血漿總膽固醇水平顯得至關(guān)重要，研究發(fā)現(xiàn)［9］，低膽固醇血癥組的能量、蛋白質(zhì)和膽固醇攝入明顯降低，遠(yuǎn)低于一般膳食供給量標(biāo)準(zhǔn) (RDA)的水平。

低膽固醇血癥對(duì)疾病預(yù)后也有不良影響，主要表現(xiàn)為病死率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥增多和再住院率增高等方面;低膽固醇血癥患者由于免疫功能異常，肺泡表面活性物質(zhì)合成減少［10］，罹患呼吸道疾病 (包括肺炎、肺膿腫、肺大皰、慢性阻塞性肺疾患、肺心病和呼吸衰竭)者明顯增多。Muldoon等［11］研究表明，低膽固醇血癥可引起患者免疫功能異常，表現(xiàn)為患者血淋巴細(xì)胞總數(shù)、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，活性降低;低膽固醇血癥患者精神障礙發(fā)生率增加，與膽固醇參與腦內(nèi)5-羥色胺合成有關(guān);若血漿膽固醇水平過低，還會(huì)使細(xì)胞膜的穩(wěn)定性減弱，脆性增加，導(dǎo)致血管壁脆性增加，加之腦內(nèi)小血管缺乏外周組織支持，抵抗血壓變化的能力降低，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血管極易破裂，造成腦出血［12］。研究表明，低血漿膽固醇水平能對(duì)患者的預(yù)后做出準(zhǔn)確的判斷［13］，且隨著血漿膽固醇水平的恢復(fù)，患者的病情明顯好轉(zhuǎn)［5］。

患者在疾病和營(yíng)養(yǎng)不良情況下會(huì)發(fā)生低血漿膽固醇血癥，同時(shí)血漿總膽固醇水平下降又會(huì)增加某些疾病的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，血漿總膽固醇水平是一項(xiàng)評(píng)價(jià)住院患者營(yíng)養(yǎng)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良最為敏感的指標(biāo)，其預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于低血漿清蛋白水平等傳統(tǒng)指標(biāo)，應(yīng)將其作為住院患者的一項(xiàng)常規(guī)檢查指標(biāo)。

1 洪忠新，王佳，劉志華，等.低血漿總膽固醇水平:可能與住院患者營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)［J］.中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2009，17(5):290-293.

2 Barbosa-Silva MC，Barros AJ.Indications and limitations of the use of subjective global assessment in clinical practice:an update ［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2006，9(3):263-269.

3 Guigoz Y.The mini-nutritional assessment(MNA)review of the literature-what does it tell us［J］.J Nutri Health Aging，2006，10(6):466-485.

4 Putwatana P，Reodecha P，Sirapo-ngam Y，et al.Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications:comparison of methods in presence of risk adjustment［J］.Nutr，2005，21(6):691-697.

5 Pavel Vyroubal，Carlo Chiarla，Ivo Giovannini，et al.Hypocholesterolemia in critically serious conditions ［J］.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2008，152(2):181-189.

6 Bonville DA，Parker TS，Levine DM，et al.The relationships of hypocholesterolemia to cytokine concentrations and mortality in chrtically ill patients with systemic inflammatory response syndrome ［J］.Surg Infect，2004，5(1):39-49.

7 聶海，黃顯凱，連艷，等.低膽固醇血癥與嚴(yán)重多發(fā)傷預(yù)后的關(guān)系 ［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27(7):577-579.

8 翁欣，傅強(qiáng)，鞏傳勇，等.低膽固醇血癥與腹部外科危重病預(yù)后的關(guān)系［J］.天津醫(yī)藥，2007，35(4):309-310.

9 洪忠新，華鑫，武力，等.對(duì)住院患者低膽固醇血癥的調(diào)查與分析 ［J］.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2008，16(1):22-25.

10 劉翔.60歲以上老人低膽固醇血癥問題的初步探討 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2003，6(4):291-292.

11 Muldoon MF，Marsland A，F(xiàn)lory JD，et al.Immune system differences in men with hypo-and hypercholesterolemia ［J］.Clin Immuno Immunopathol，1997，84(2):145-149.

12 張?jiān)仆?，趙興銀，馬志清.308例腦出血血膽固醇水平分析［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)薈萃，1997，3(9):45-46.

12 Monargue-Favard C，Garcia I，Abidi H，et al.Malnourished elderly people and lipid status［J］.J Nutr Health Aging，2002，6(6):370-374.

13 Bonnefoy M，Abidi H，Jauffret M，et al.Hypocholesterolemia in hospitalized elderly:relations with inflammatory and nutritional stasus［J］.Rev Med Interne，2002，23(12):991-998.