李 勇，呂樹錚，王綠婭，馬臨安

急性心肌梗死 (AMI)患者容易發(fā)生危及生命的心功能不全。Killip等［1］于1967年根據(jù)ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者肺部啰音存在和嚴(yán)重程度提出預(yù)后分類，并且沿用至今。心功能Killip分級高與住院期間的死亡、入院24 h后發(fā)生非致命性STEMI或再梗等住院不良事件均相關(guān)且貢獻(xiàn)最大［2-4］。心功能差是AMI患者30 d［風(fēng)險比 (HR)=10.5］和1年(HR=4.4)死亡率的獨立預(yù)測因子［4-8］。本研究探討了STEMI患者發(fā)生心功能不全的特點及其相關(guān)因素，以期提高STEMI患者的存活率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是一個歷時三年的回顧性隊列研究。選取北京安貞醫(yī)院心肺血管搶救中心急診重癥監(jiān)護(hù)室2007年1月—2010年1月連續(xù)收入的STEMI并行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) (PCI)的患者371例。符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2001年12月公布的《AMI診斷和治療指南》中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，即必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條:(1)缺血性胸痛的臨床病史;(2)心電圖的動態(tài)演變;(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變;并且同時符合下列兩個條件:(1)2個或2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或相連的2個或2個以上胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV;(2)發(fā)生心肌缺血時間 (持續(xù)時間≥20 min)距直接PCI時間＜12 h。所有患者均于發(fā)病12 h內(nèi)行直接PCI。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心臟破裂、室間隔穿孔等機械并發(fā)癥;(2)合并肺栓塞、主動脈夾層、播散性血管內(nèi)凝血 (DIC)、急性腦血管病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病和肝、腎功能明顯異常者。

心功能Killip分級定義為:Ⅰ級為患者肺部無啰音和第三心音;Ⅱ級為患者有輕中度啰音 (＜50%肺野)，可有或無第三心音;Ⅲ級為患者兩肺啰音各占一半以上肺野，常有肺水腫;Ⅳ級為患者是心源性休克［1］。分組標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)入院時心功能Killip分級，將STEMI患者分為輕度或無心功能不全組(Killip I～Ⅱ級)和重度心功能不全組 (KillipⅢ～Ⅳ級)。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測方法 觀察指標(biāo):STEMI患者的年齡、性別、既往心絞痛史、既往心梗史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、入院時心功能Killip分級、心梗位置、單多支病變、罪犯血管、心梗時間距采血時間、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、尿素、肌酐、血鉀、尿酸、血糖、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比和血紅蛋白等參數(shù)。其中三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和糖化血紅蛋白于次日空腹抽血，其他指標(biāo)均于心肌梗死發(fā)病12 h內(nèi)到達(dá)急診科時抽血。

1.3 冠狀動脈造影 經(jīng)股動脈采用Judkins法，進(jìn)行2個或2個以上體位投照，造影結(jié)果由2名介入專業(yè)醫(yī)生在不知患者分組情況下對冠狀動脈造影進(jìn)行形態(tài)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組間單因素分析以P＜0.10為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對心功能不全單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料 371例STEMI患者中男303例，女68例，平均年齡 (56.1±11.7)歲;其中前壁心梗185例 (前壁心梗175例，前、下壁心梗10例)，下、后壁心梗186例(下壁心梗54例，下、后壁心梗55例，下、后壁、右室心梗72例，下、側(cè)后壁4例，高側(cè)壁、后壁1例)。

2.2 輕度或無心功能不全組與重度心功能不全組的單因素分析 371例STEMI患者Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級者15例，Ⅰ～Ⅱ級者356例。重度心功能不全組與輕度或無心功能不全組患者的糖尿病史、尿素和肌酐等參數(shù)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.10)，而其他參數(shù)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.10，見表1)。

2.3 心功能不全的Logistic回歸分析 對心功能不全單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的糖尿病史、尿素和肌酐等參數(shù)進(jìn)行Forward或者Backward法Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)最后進(jìn)入回歸方程的只有糖尿病史和肌酐，預(yù)測準(zhǔn)確率為95.8%，貢獻(xiàn)最大的是肌酐 (見表2)。

表1 心功能不全的單因素分析Table 1 The single factor analysis of heart failure

表2 心功能不全危險因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis for risk factors of heart failure

3 討論

本研究371例STEMI患者Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級者為15例，占4.0%。AMI患者發(fā)生急性心衰是心臟結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)、神經(jīng)激素和遺傳等因素相互作用的結(jié)果［9］。其他原因包括頓抑心肌和 (或)冬眠心肌 (接受再灌注治療的患者)、心律失常和機械并發(fā)癥 (二尖瓣關(guān)閉不全等)［6，9-10］。

伴有腎功能下降的STEMI患者因為纖溶、凝血、血小板聚集、血脂代謝、內(nèi)皮功能和炎癥狀態(tài)的異常而易于發(fā)生再狹窄、再發(fā)心肌梗死、心衰和心源性死亡［11］。以上各種情況的發(fā)生，均對患者Killip分級有影響。流行病學(xué)資料顯示，即使輕度腎功能損傷也是急性冠脈綜合征患者預(yù)后不良的重要危險因素［12-13］。腎功能惡化既可能是原發(fā)于腎臟本身的疾患，也可能是心臟和壓力感受器功能紊亂的結(jié)果［12］。急性冠脈綜合征患者中腎功能差的Killip分級也高［14-17］。有文獻(xiàn)顯示，肌酐水平高的患者多支病變比例高［18］。Killip分級和肌酐水平既是急性冠脈綜合征患者住院死亡率的獨立危險因素［19］，又是30 d 死亡率和長期預(yù)后的獨立危險因素［8，16-17］。

糖尿病是冠心病的等危癥。糖尿病患者的左室結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生改變［20］。麥拉德反應(yīng)中產(chǎn)生的晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)可使心肌上的膠原發(fā)生交聯(lián)而喪失彈性，進(jìn)而使得心肌的順應(yīng)性下降而導(dǎo)致心肌舒張功能不全。糖尿病為急性冠脈綜合征患者住院期間心衰的獨立危險因素［21］。STEMI中糖尿病患者心功能Killip分級高并住院死亡率高［22］。AMI接受急診PCI的患者中糖尿病患者多支病變比例高，心功能Killip分級高［23］。雖然如此，我們對糖尿病患者罹患AMI后心衰發(fā)病率高的機制仍知之甚少［24］。值得一提的是，本研究顯示僅僅糖尿病史間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而血糖值和糖化血紅蛋白間的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，肌酐高和糖尿病史是STEMI患者發(fā)生心功能不全的重要危險因素。本研究的不足之處在于單中心研究入選的病例相對偏少，特別是Killip分級為Ⅲ～I(xiàn)V級者，有待于進(jìn)一步擴大樣本進(jìn)行深入研究。

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