湯樂斌 馬東曄

湯樂斌:女，本科，主管護(hù)師

無菌物品的供應(yīng)質(zhì)量是消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量的核心，也是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。我院除嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》要求進(jìn)行滅菌質(zhì)量控制外，區(qū)疾病預(yù)防控制中心(CDC)每6個(gè)月、檢驗(yàn)科每1個(gè)月均對供應(yīng)室滅菌后無菌物品進(jìn)行抽樣做無菌檢驗(yàn)，以對醫(yī)院的消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行更為有效地監(jiān)測。有報(bào)道某縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滅菌物品的無菌檢驗(yàn)合格率僅58.75%［1］，而我院2009年7月～2010年6月滅菌物品檢驗(yàn)結(jié)果亦出現(xiàn)不合格現(xiàn)象，我們對所有滅菌物品檢驗(yàn)“有菌生長”情況進(jìn)行了綜合分析，并采取有效的控制措施，提升了供應(yīng)室的整體水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 地點(diǎn):區(qū)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。時(shí)間:分三個(gè)階段進(jìn)行采樣送無菌檢驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)問題階段:2009年7月～2010年3月，全面整改階段:2010年4月～2010年7月，總結(jié)階段:2010年8月。

1.2 方法 根據(jù)衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》醫(yī)療器械滅菌效果的監(jiān)測方法采樣進(jìn)行無菌檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果判斷按《消毒與滅菌效果的評價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評價(jià)。在6個(gè)月時(shí)間里，針對不同的要因逐步進(jìn)行整改，每兩周進(jìn)行消毒包的滅菌效果監(jiān)測，觀察整改效果。整改措施具體如下。

1.2.1 更新包裝材料，改進(jìn)包裝方法 取消所有現(xiàn)用無紡布包裝器械及原“紙塑袋+一層皺紋紙”包裝小型器械方式，均改為醫(yī)用皺紋紙兩張分兩層包裝，較大手術(shù)器械采用棉布包裝;紙塑袋只用于單獨(dú)器械的包裝，保證濕包的及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因出現(xiàn)細(xì)菌生長的物品中容器類占5件，我們將容器類物品用紙塑袋單獨(dú)包裝時(shí)開口朝向紙面;封口機(jī)每日進(jìn)行密封性測試，保障紙塑袋密封的完整性;對于體積及重量較大的手術(shù)器械包進(jìn)行拆分包裝。

1.2.2 改善滅菌設(shè)備及環(huán)境 及時(shí)更換滅菌器的空氣過濾器，加強(qiáng)對滅菌器的維護(hù)維修。醫(yī)院決定購置新滅菌器，更換原超期服役的一臺castel滅菌器。引進(jìn)了純水裝置，改善清洗用水及蒸汽質(zhì)量。加強(qiáng)對周邊環(huán)境的管理，充分降低周圍環(huán)境對消毒供應(yīng)中心空氣污染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 規(guī)范滅菌裝載、卸載標(biāo)準(zhǔn)和程序 超標(biāo)準(zhǔn)的器械盒要求供應(yīng)商提供滅菌參數(shù)。按規(guī)范要求進(jìn)行裝載，保證滅菌物品之間的有效空隙，嚴(yán)防擁擠及疊放。器械包的裝載要便于冷凝水排出，特殊容器類物品如產(chǎn)包的聚血盆，將相對窄的凹面朝下擺放。每天對不同材料、不同包裝的物品進(jìn)行抽查，觀察濕包情況，進(jìn)行濕包論證，根據(jù)不同物品的特性確定其有效干燥時(shí)間，不同物品同爐滅菌時(shí)采用最長干燥時(shí)間，滅菌結(jié)束按規(guī)范卸載、出爐后充分冷卻，確保滅菌及干燥的有效性。

1.2.4 加強(qiáng)無菌物品規(guī)范管理 改善無菌物品儲存環(huán)境，加強(qiáng)對無菌物品日常管理。供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)加裝抽濕機(jī)，延長空調(diào)工作時(shí)間，盡量將溫度控制在24℃以下，濕度＜70%。臨床無菌物品存放環(huán)境的改善:對臨床上無菌物品存放的無菌柜進(jìn)行全面的檢查整改，對無菌物品在臨床的使用周期和存放時(shí)間進(jìn)行限定，加強(qiáng)日常的管理，在梅雨季節(jié)，將國標(biāo)建議的醫(yī)用皺紋紙及紙塑袋保存期的6個(gè)月改為1個(gè)月，并開展保存期時(shí)段的細(xì)菌抽樣監(jiān)測工作。

1.2.5 促進(jìn)對無菌檢驗(yàn)各環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 感染科及護(hù)理部跟進(jìn)本院實(shí)驗(yàn)室環(huán)境的監(jiān)控以及對采樣和培養(yǎng)過程的無菌操作環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)對培養(yǎng)過程的對照試驗(yàn)監(jiān)控。實(shí)驗(yàn)室環(huán)境的潔凈度提高，供應(yīng)室各級操作及質(zhì)控人員質(zhì)量意識明顯加強(qiáng)，從滅菌卸載至送檢過程嚴(yán)防滅菌物品受到污染，采樣及實(shí)驗(yàn)室操作人員能嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程。

1.2.6 提高無菌檢驗(yàn)陽性評估可信度 針對無菌檢驗(yàn)陽性率的問題，我們在反復(fù)征求各方、各級專家意見的基礎(chǔ)上，對滅菌效果采用了“對照試驗(yàn)”方式，即在時(shí)間、空間都一致的情況下，將同樣器械、包裝、滅菌位置，送不同的實(shí)驗(yàn)室做對照檢驗(yàn)。參照衛(wèi)生部WS310.3—2009中“生物監(jiān)測不合格”的監(jiān)測要求，對滅菌器連續(xù)作三次生物監(jiān)測，申請我區(qū)CDC對同爐次滅菌物品連續(xù)做三次采樣做無菌檢驗(yàn)(與生物PCD放置在相同部位)，以做對照佐證。從行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)層面證實(shí)物品的滅菌合格，從而客觀地看待了無菌檢驗(yàn)陽性這一臨床問題。

1.2.7 提升評判性思維能力 針對無菌檢驗(yàn)陽性率的問題，醫(yī)院專門成立供應(yīng)室消毒滅菌質(zhì)量控制(QC)小組，護(hù)理部規(guī)范管理，逐級質(zhì)控。考慮到滅菌運(yùn)行及監(jiān)測均合格，我們并沒有將物品的“有菌生長”視為滅菌失敗，而是采用因果分析等方法，找出影響滅菌效果的主要原因并進(jìn)行驗(yàn)證，綜合、客觀分析滅菌質(zhì)量，從而得出科學(xué)的結(jié)論。

2 結(jié)果

各階段無菌檢驗(yàn)結(jié)果詳見表1，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，對計(jì)數(shù)資料采用多個(gè)樣本率的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果顯示，整改前后，合格率有非常顯著性上升，各階段比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=21.14.P ＜0.01)。

表1 各階段無菌檢驗(yàn)采樣合格率情況比較

3 討論

通過這一階段對無菌檢驗(yàn)結(jié)果的分析，我院護(hù)理部、供應(yīng)室、院感專職醫(yī)師等對我院消毒供應(yīng)中心從工作制度、工作流程、質(zhì)量管理方法、滅菌設(shè)備質(zhì)量及設(shè)備檢測、供應(yīng)室環(huán)境溫濕度控制、外來蒸汽質(zhì)量、檢驗(yàn)科細(xì)菌采樣及培養(yǎng)方法等多方面進(jìn)行了原因查找和分析，并進(jìn)行了多項(xiàng)工作改進(jìn)，極大地促進(jìn)了消毒滅菌工作質(zhì)量。根據(jù)衛(wèi)生部2009年4月頒布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之消毒供應(yīng)中心三個(gè)規(guī)范，壓力蒸汽滅菌質(zhì)量主要依據(jù)滅菌運(yùn)行中的各類監(jiān)測。但對于滅菌監(jiān)測和保障工作來說，我們應(yīng)該樹立綜合監(jiān)測、綜合分析的方法［2，3］。定期的無菌檢驗(yàn)可對消毒及滅菌效果進(jìn)行監(jiān)控，尤其有助于我們科學(xué)地分析物品從滅菌完畢至采樣培養(yǎng)過程的所有可能導(dǎo)致細(xì)菌生長的因素，為工作質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。

從臨床體會來看，單一的某一個(gè)質(zhì)量潛在問題可能不一定引起后果，但如果幾個(gè)潛在問題相疊加，比如說滅菌爐問題(抽濕、蒸汽等)和包裝材料問題(穿透性等)相疊加，可能出現(xiàn)異常檢測結(jié)果的幾率就會大大增加。在無菌檢驗(yàn)陽性的對照實(shí)驗(yàn)中，生物監(jiān)測結(jié)果全部正常，滅菌包的無菌檢驗(yàn)反饋，其中一個(gè)包內(nèi)一塊紗布有菌生長。我們排除了滅菌器故障、濕包以及滅菌物品存放環(huán)境等因素?？紤]到下收下送的管理亦是保證無菌物品不受污染必不可少的工作［4，5］，我們確保了運(yùn)送途中無菌屏障的有效性。對于無菌檢驗(yàn)中偶爾出現(xiàn)“有菌生長”，我們考慮為采樣、培養(yǎng)過程中的污染可能性大。

供應(yīng)室內(nèi)部各項(xiàng)規(guī)章制度、操作流程指引、工作質(zhì)量控制程序的建立和嚴(yán)格執(zhí)行，是保障消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量的關(guān)鍵。各級院感控制部門應(yīng)對供應(yīng)室的消毒滅菌質(zhì)量控制進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，保證物品供應(yīng)質(zhì)量，避免因消毒滅菌質(zhì)量導(dǎo)致的院感事件發(fā)生，保障醫(yī)療安全。

［1］張玉玲，吳同浩，程 沖.東?？h縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒和滅菌質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果分析［J］.中國校醫(yī)，2010，24(2):90 －92.

［2］袁 園.綜合分析滅菌效果監(jiān)測是保證滅菌質(zhì)量的關(guān)鍵［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(5):676.

［3］賈瑞卿.加強(qiáng)供應(yīng)室質(zhì)量監(jiān)測控制醫(yī)院感染［J］.全科護(hù)理，2010，8(3):640 －641.

［4］羅英華.食品微生物指標(biāo)檢驗(yàn)的無菌問題［J］.中國保健營養(yǎng):臨床醫(yī)學(xué)學(xué)刊，2010，9(5):162 －163.

［5］宋 楠.醫(yī)療器械滅菌效果無菌檢驗(yàn)方法的商榷［J］.職業(yè)與健康，2007，23(3):203.