湯樂斌 馬東曄
湯樂斌:女,本科,主管護師
無菌物品的供應(yīng)質(zhì)量是消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量的核心,也是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。我院除嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》要求進行滅菌質(zhì)量控制外,區(qū)疾病預(yù)防控制中心(CDC)每6個月、檢驗科每1個月均對供應(yīng)室滅菌后無菌物品進行抽樣做無菌檢驗,以對醫(yī)院的消毒滅菌質(zhì)量進行更為有效地監(jiān)測。有報道某縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的滅菌物品的無菌檢驗合格率僅58.75%[1],而我院2009年7月~2010年6月滅菌物品檢驗結(jié)果亦出現(xiàn)不合格現(xiàn)象,我們對所有滅菌物品檢驗“有菌生長”情況進行了綜合分析,并采取有效的控制措施,提升了供應(yīng)室的整體水平,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 地點:區(qū)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。時間:分三個階段進行采樣送無菌檢驗。發(fā)現(xiàn)問題階段:2009年7月~2010年3月,全面整改階段:2010年4月~2010年7月,總結(jié)階段:2010年8月。
1.2 方法 根據(jù)衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》醫(yī)療器械滅菌效果的監(jiān)測方法采樣進行無菌檢驗,檢驗結(jié)果判斷按《消毒與滅菌效果的評價方法與標(biāo)準(zhǔn)》進行評價。在6個月時間里,針對不同的要因逐步進行整改,每兩周進行消毒包的滅菌效果監(jiān)測,觀察整改效果。整改措施具體如下。
1.2.1 更新包裝材料,改進包裝方法 取消所有現(xiàn)用無紡布包裝器械及原“紙塑袋+一層皺紋紙”包裝小型器械方式,均改為醫(yī)用皺紋紙兩張分兩層包裝,較大手術(shù)器械采用棉布包裝;紙塑袋只用于單獨器械的包裝,保證濕包的及時發(fā)現(xiàn)。因出現(xiàn)細(xì)菌生長的物品中容器類占5件,我們將容器類物品用紙塑袋單獨包裝時開口朝向紙面;封口機每日進行密封性測試,保障紙塑袋密封的完整性;對于體積及重量較大的手術(shù)器械包進行拆分包裝。
1.2.2 改善滅菌設(shè)備及環(huán)境 及時更換滅菌器的空氣過濾器,加強對滅菌器的維護維修。醫(yī)院決定購置新滅菌器,更換原超期服役的一臺castel滅菌器。引進了純水裝置,改善清洗用水及蒸汽質(zhì)量。加強對周邊環(huán)境的管理,充分降低周圍環(huán)境對消毒供應(yīng)中心空氣污染的風(fēng)險。
1.2.3 規(guī)范滅菌裝載、卸載標(biāo)準(zhǔn)和程序 超標(biāo)準(zhǔn)的器械盒要求供應(yīng)商提供滅菌參數(shù)。按規(guī)范要求進行裝載,保證滅菌物品之間的有效空隙,嚴(yán)防擁擠及疊放。器械包的裝載要便于冷凝水排出,特殊容器類物品如產(chǎn)包的聚血盆,將相對窄的凹面朝下擺放。每天對不同材料、不同包裝的物品進行抽查,觀察濕包情況,進行濕包論證,根據(jù)不同物品的特性確定其有效干燥時間,不同物品同爐滅菌時采用最長干燥時間,滅菌結(jié)束按規(guī)范卸載、出爐后充分冷卻,確保滅菌及干燥的有效性。
1.2.4 加強無菌物品規(guī)范管理 改善無菌物品儲存環(huán)境,加強對無菌物品日常管理。供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)加裝抽濕機,延長空調(diào)工作時間,盡量將溫度控制在24℃以下,濕度<70%。臨床無菌物品存放環(huán)境的改善:對臨床上無菌物品存放的無菌柜進行全面的檢查整改,對無菌物品在臨床的使用周期和存放時間進行限定,加強日常的管理,在梅雨季節(jié),將國標(biāo)建議的醫(yī)用皺紋紙及紙塑袋保存期的6個月改為1個月,并開展保存期時段的細(xì)菌抽樣監(jiān)測工作。
1.2.5 促進對無菌檢驗各環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 感染科及護理部跟進本院實驗室環(huán)境的監(jiān)控以及對采樣和培養(yǎng)過程的無菌操作環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制,檢驗科負(fù)責(zé)對培養(yǎng)過程的對照試驗監(jiān)控。實驗室環(huán)境的潔凈度提高,供應(yīng)室各級操作及質(zhì)控人員質(zhì)量意識明顯加強,從滅菌卸載至送檢過程嚴(yán)防滅菌物品受到污染,采樣及實驗室操作人員能嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程。
1.2.6 提高無菌檢驗陽性評估可信度 針對無菌檢驗陽性率的問題,我們在反復(fù)征求各方、各級專家意見的基礎(chǔ)上,對滅菌效果采用了“對照試驗”方式,即在時間、空間都一致的情況下,將同樣器械、包裝、滅菌位置,送不同的實驗室做對照檢驗。參照衛(wèi)生部WS310.3—2009中“生物監(jiān)測不合格”的監(jiān)測要求,對滅菌器連續(xù)作三次生物監(jiān)測,申請我區(qū)CDC對同爐次滅菌物品連續(xù)做三次采樣做無菌檢驗(與生物PCD放置在相同部位),以做對照佐證。從行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)層面證實物品的滅菌合格,從而客觀地看待了無菌檢驗陽性這一臨床問題。
1.2.7 提升評判性思維能力 針對無菌檢驗陽性率的問題,醫(yī)院專門成立供應(yīng)室消毒滅菌質(zhì)量控制(QC)小組,護理部規(guī)范管理,逐級質(zhì)控。考慮到滅菌運行及監(jiān)測均合格,我們并沒有將物品的“有菌生長”視為滅菌失敗,而是采用因果分析等方法,找出影響滅菌效果的主要原因并進行驗證,綜合、客觀分析滅菌質(zhì)量,從而得出科學(xué)的結(jié)論。
各階段無菌檢驗結(jié)果詳見表1,采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件,對計數(shù)資料采用多個樣本率的χ2檢驗,以P<0.05為有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果顯示,整改前后,合格率有非常顯著性上升,各階段比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=21.14.P <0.01)。
表1 各階段無菌檢驗采樣合格率情況比較
通過這一階段對無菌檢驗結(jié)果的分析,我院護理部、供應(yīng)室、院感專職醫(yī)師等對我院消毒供應(yīng)中心從工作制度、工作流程、質(zhì)量管理方法、滅菌設(shè)備質(zhì)量及設(shè)備檢測、供應(yīng)室環(huán)境溫濕度控制、外來蒸汽質(zhì)量、檢驗科細(xì)菌采樣及培養(yǎng)方法等多方面進行了原因查找和分析,并進行了多項工作改進,極大地促進了消毒滅菌工作質(zhì)量。根據(jù)衛(wèi)生部2009年4月頒布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之消毒供應(yīng)中心三個規(guī)范,壓力蒸汽滅菌質(zhì)量主要依據(jù)滅菌運行中的各類監(jiān)測。但對于滅菌監(jiān)測和保障工作來說,我們應(yīng)該樹立綜合監(jiān)測、綜合分析的方法[2,3]。定期的無菌檢驗可對消毒及滅菌效果進行監(jiān)控,尤其有助于我們科學(xué)地分析物品從滅菌完畢至采樣培養(yǎng)過程的所有可能導(dǎo)致細(xì)菌生長的因素,為工作質(zhì)量改進提供依據(jù)。
從臨床體會來看,單一的某一個質(zhì)量潛在問題可能不一定引起后果,但如果幾個潛在問題相疊加,比如說滅菌爐問題(抽濕、蒸汽等)和包裝材料問題(穿透性等)相疊加,可能出現(xiàn)異常檢測結(jié)果的幾率就會大大增加。在無菌檢驗陽性的對照實驗中,生物監(jiān)測結(jié)果全部正常,滅菌包的無菌檢驗反饋,其中一個包內(nèi)一塊紗布有菌生長。我們排除了滅菌器故障、濕包以及滅菌物品存放環(huán)境等因素??紤]到下收下送的管理亦是保證無菌物品不受污染必不可少的工作[4,5],我們確保了運送途中無菌屏障的有效性。對于無菌檢驗中偶爾出現(xiàn)“有菌生長”,我們考慮為采樣、培養(yǎng)過程中的污染可能性大。
供應(yīng)室內(nèi)部各項規(guī)章制度、操作流程指引、工作質(zhì)量控制程序的建立和嚴(yán)格執(zhí)行,是保障消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量的關(guān)鍵。各級院感控制部門應(yīng)對供應(yīng)室的消毒滅菌質(zhì)量控制進行監(jiān)督和指導(dǎo),保證物品供應(yīng)質(zhì)量,避免因消毒滅菌質(zhì)量導(dǎo)致的院感事件發(fā)生,保障醫(yī)療安全。
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