李 萍 鄒宏文 王 昱

李萍:女，本科，主管護師

加速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)這一概念最早由丹麥Kehlet提出［1］，主要是采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術處理優(yōu)化措施，包括術前心理輔導、改進麻醉方式、注意術中保溫、術后早期拔管和早期進食等措施，以減少或降低手術患者生理和心理創(chuàng)傷的應激，使患者獲得快速的康復［2，3］。我科于2009年2月～2010年12月將FTS理念應用于胃癌圍手術期的營養(yǎng)支持，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者240例，均為行限期胃癌根治術患者，術前均通過胃鏡檢查、病理活檢確診，術前影像學等常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)肝、脾及胰等遠處轉移，無幽門梗阻、穿孔及大出血，術前未行化療、放療、中藥等治療，術前無手術禁忌證。所有入選者均無肝硬化及嚴重的心、肺及腎病，不需要聯(lián)合切除脾臟和胰腺。將240例患者隨機分為觀察組和對照組各120例。觀察組男92例，女28例。年齡24～77歲，平均(55.44±11.39)歲;對照組男86例，女34例。年齡35～72歲，平均(55.86±12.46)歲。觀察組患者及家屬均愿意接受FTS營養(yǎng)支持［4］，并簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、手術方式等方面比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理:(1)術前1～3 d進無渣流質飲食，術前12 h禁食，4 h禁水。(2)術前晚18:00口服甘露醇500 ml，術晨清潔灌腸，常規(guī)胃腸減壓。(3)術后飲食指導，術后1周內禁食，1周左右肛門排氣后進流質飲食，12～14 h恢復正常飲食。進正常飲食之前行TPN營養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察組 采用FTS理念進行圍手術期營養(yǎng)支持，具體方法如下:(1)術前晚20:00囑患者口服10%葡萄糖液1 000 ml，術前3 h給患者口服10%葡萄糖液500 ml，糖水均加溫，以防止冷飲引起患者胃腸道不適。(2)術日晨放置三腔喂養(yǎng)管至胃部，術中由手術醫(yī)師將喂養(yǎng)管頭部調整至空腸合適部位，一般放置在屈氏韌帶下或吻合口下方20 cm。(3)手術當日囑患者飲溫開水500 ml，溫度不宜過低，防止引起胃腸道不適。術后第1 h總量增至1 000 ml，術后第2 h總量可增至1 500 ml。(4)術后24 h逐漸增加腸內營養(yǎng)，同時協(xié)同使用TPN營養(yǎng)支持。

1.3 評價指標 (1)采用本院自行設計的“出院患者滿意度調查表”在出院前進行問卷調查。內容包括:患者一般情況、疾病相關知識掌握程度、對護士健康指導的滿意度。(2)詳細記錄術后兩組相關評定指標數(shù)據(jù):腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、靜脈輸液時間、體重下降、并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，等級資料的比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，計量資料的比較進行兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較進行兩獨立樣本χ2檢驗。α =0.05。

2 結果

2.1 兩組患者對護理滿意度的比較(表1)

表1 兩組患者對護理滿意率的比較 例(%)

表1結果顯示，觀察組患者對護理滿意度明顯高于對照組，不滿意明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術后相關評定指標比較(表2)

表2 兩組患者術后相關評定指標比較(±s)

表2 兩組患者術后相關評定指標比較(±s)

注:*代表t'檢驗

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復時間(d)排氣時間(d)靜脈輸液時間(d)住院天數(shù)(d)體重下降(kg)＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01觀察組對照組t值P 120 1.0 ±0.5 3.3 ±1.0 3.5 ±0.5* 5.8 ±1.2* 2.3 ±0.7*120 2.0 ±2.5 4.5 ±1.0 5.0 ±1.0* 9.5 ±2.2* 3.5 ±1.4*15.5 9.3 14.7 16.2 8.4值

表2結果顯示，兩組患者腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、住院天數(shù)、體重下降方面比較，均P＜0.01，靜脈輸液時間比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術后發(fā)生并發(fā)癥4例，對照組發(fā)生6例，兩組比較 χ2=0.4(P＞0.05)，無統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 FTS理念提高患者對護理工作的滿意度 FTS理念是指采取一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理優(yōu)化措施，以減少手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復的目的。其核心環(huán)節(jié)是減少患者的創(chuàng)傷與應激損害，它不僅要求手術微創(chuàng)，更重視圍手術期的其他處理對手術患者康復的影響［4］。FTS不僅提供了較傳統(tǒng)護理更好的醫(yī)療服務，而且有效地提高醫(yī)療資源利用率，節(jié)省醫(yī)療費用;同時減輕了患者的痛苦，縮短了療程。進一步促進了由重視癌癥患者生命的數(shù)量向生命質量的轉化，提高患者對護理工作的滿意度。

3.2 FTS理念對圍手術期營養(yǎng)支持的影響分析 圍手術期護理在FTS理念中是不可缺少至關重要的環(huán)節(jié)。在術前，也就是在手術導致生理應激反應之前，采取相關的圍手術期營養(yǎng)支持，幫助患者進入更好的狀態(tài)，從而達到快速康復的目的。FTS理念的一個重要結果是縮短了住院時間，因為減少了術前腸道準備時間，縮短了術前平均住院日，術后采用極早進食及早期腸內營養(yǎng)等一系列措施，加速了患者的康復，縮短了靜脈輸液時間。

3.2.1 指導擇期手術的術前禁食禁飲 術前禁食禁飲時間的改變是FTS的一項重要內容。傳統(tǒng)的腸道準備方法，將術前禁食12 h禁飲4 h作為圍手術期術前準備的常規(guī)內容。然而長時間的禁食水會對患者產(chǎn)生諸多不利的影響，如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量不足、低血糖等。FTS認為，術前2 h進水或碳水化合物有利于患者的康復?？s短禁飲時間可增加患者的舒適，減少低血糖等不良反應的發(fā)生，減輕術后嘔吐［5］。

3.2.2 改變傳統(tǒng)的術前腸道準備 加速康復外科理念不主張常規(guī)行術前腸道準備。傳統(tǒng)的腸道準備在手術前一晚進行，大部分胃腫瘤患者將面臨或者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的問題［6］，而腸道準備只會進一步加重患者術前的營養(yǎng)不良。機械性灌腸往往會導致脫水，并增加術后腸管水腫及腸麻痹的發(fā)生率［7］，增加吻合口瘺的發(fā)生率［8］。因此，觀察組患者均未行常規(guī)的腸道準備，增加了患者的舒適感，同時也避免了心理應激的發(fā)生。

3.2.3 術后早期進食 術后盡早恢復進食是快速康復的一個重要環(huán)節(jié)。有研究表明，早期恢復經(jīng)口進食可以減少腹部手術后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺的發(fā)生率［9］。術后早期進食，可以降低高分解代謝，進食遵循少量多次、逐漸增量的原則進行。術后4 h鼓勵患者經(jīng)口進食，在手術日口服約500 ml能量輔助液，以攝入能量和蛋白質，以后逐日增加攝入量，直到進食達到正常量。

3.2.4 術后早期腸內營養(yǎng) 以往胃癌手術需要肛門排氣后方可進食，F(xiàn)TS強調術后早期腸內營養(yǎng)是一種有效的營養(yǎng)支持手段［10，11］，能夠降低腹腔切口及肺部感染的發(fā)生率，并促進腸蠕動，降低分解代謝，保護腸黏膜屏障［12］。中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會(CISPEN)關于圍手術期EN應用指南中指出，對于胃腸道功能正常的圍手術期患者，EN是首選的營養(yǎng)支持手段。觀察組采用24 h后逐漸增加腸內營養(yǎng)。早期應用EN必須注意觀察患者惡心、嘔吐及腹脹等不適。觀察組中有4例患者出現(xiàn)嘔吐，藥物對癥處理后緩解。

4 小結

FTS是一種結合手術麻醉營養(yǎng)護理的綜合治療理念，符合當前外科學發(fā)展趨勢，其圍手術期護理模式是一種理想的護理模式。FTS理念應用于胃癌圍手術期營養(yǎng)支持中，縮短了靜脈輸液時間，使腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間提前，減少了體重下降，減少了住院天數(shù)，提高了患者的滿意度。

［1］Wilmore DW.From cathberts on to fast track surgery:70 years of progression in reducing stress in surgical patients［J］.Ann Surg，2002，236(5):6432 －648.

［2］江志偉，李 寧，黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義［J］.實用外科雜志，2007，27(2):131 －133.

［3］周建萍，張?zhí)m鳳，杭小平.加速康復外科理念在食管癌術前準備應用與護理［J］.護理實踐與研究，2010，7(21):10 －12.

［4］黎介壽.對Fast－track Surgery(快通道外科)內涵的認識［J］.中華醫(yī)學雜志，2007，87(8):515 －517.

［5］Jungvist O.To fast or not to fast Metabolic preoperation for elective sur－ Gery［J］.Scand J Nutr，2004，2:77.

［6］Smedley F，Bowling T，JamesM，et al.Randomized clinical trial of the effects of p reoperative and postoperative oral nutriti onal sup2p lements on clinical course and cost of care［J］.Br J Surg，2004，91(8):9832－9990.

［7］張?zhí)姨?，葉新華，黎 玲.國內結直腸癌術前腸道準備的研究進展［J］.全科護理，2010，8(1):62 －63.

［8］Slim K，Vicaut E，Panis Y，et al.Meta analys is of randomized clini caltri als of colorectal surgery with or without menchincal bowel preparation［J］.B r J Surg ，2004，91(9):1125 － 1130.

［9］朱維銘，李 寧，黎介壽.加速康復外科治療［J］.中國實用外科雜志，2007，27(1):24 －27.

［10］張 偉，趙高平，楊 春.胃腸道腫瘤合并糖尿病患者術后早期腸內營養(yǎng)支持及血糖控制［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15(6):445 －447.

［11］吳紅云，佘佩吟，謝妙芳.胃癌術后經(jīng)三腔胃腸管腸內營養(yǎng)的觀察與護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(11):35 －36.

［12］江志偉，李 寧，黎介壽.用加速康復外科新理念促進胃腸癌手術病人的快速康復［J］.腸外與腸內營養(yǎng)，2008，15(5):257 －258.