劉 娜 柳金斌 劉 鋼 梁煒峰 李 鵬 衡 星 韓曉鋒 寧小晶

北京市隆福醫(yī)院普通外科，北京100010

急腹癥是老年人常見外科急癥，隨著老齡人口的增加，需外科處理的老年急腹癥患者越來越多[1]。由于老年人臟器功能減退，反應(yīng)能力降低，且合并多種基礎(chǔ)疾病，因而老年急腹癥具有起病急、發(fā)展快、病情重，臨床表現(xiàn)不典型等特點[2-3]。這要求在臨床診治工作中必須掌握病變特點及臨床發(fā)展規(guī)律，以達到早期正確診斷和及時有效治療的目的。本研究回顧分析筆者所在醫(yī)院2009年5月～2010年10月手術(shù)治療老年急腹癥患者110例臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組110例患者，男58例，女52例，年齡65～93歲，平均（74.0±5.5）歲。其中86例（78.2%）合并至少一種基礎(chǔ)疾病。合并高血壓68例；合并冠心病56例；合并慢支、肺氣腫、肺心病35例；合并腦血管病變29例；合并糖尿病27例；合并前列腺增生17例；腎結(jié)石2例；慢性腎盂腎炎4例；合并慢性便秘4l例；肝硬化2例。

1.2 方法

本組所有患者均在補液擴容、糾正水電解質(zhì)紊亂、禁食、胃腸減壓等基礎(chǔ)治療下行急診手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前診斷判斷疾病位于上腹部者選擇氣管插管全身麻醉，位于下腹部的一般選擇腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中探查根據(jù)病變采用相應(yīng)手術(shù)方式，術(shù)后逐層關(guān)腹，酌情放置腹腔引流管。術(shù)后密切監(jiān)測，給予抗感染、補液、維持水電解質(zhì)平衡治療，待胃腸功能恢復(fù)后進食。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)證實病急性闌尾炎43例，占39.1%；機械性腸梗阻38例，占34.5%；空腔臟器穿孔16例，占14.5%；膽結(jié)石并急性膽囊或膽管炎11例，占10.0%；絞窄性疝2例，占1.8%。老年人急腹癥臨床表現(xiàn)不典型、病情發(fā)展迅速、就診晚。本組患者6例入院時不能明確診斷；43例急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性腹痛僅有14例，7例無明顯壓痛，就診時發(fā)生壞疽穿孔28例；16例空腔臟器穿孔中患者3例缺乏腹膜炎體征，僅表現(xiàn)為進行性腹脹；38例腸梗阻患者中發(fā)生腸壞死者達16例。術(shù)后96例（87.3%）順利康復(fù)無主要并發(fā)癥發(fā)生；14例（12.7%）術(shù)后合并至少一種并發(fā)癥（包括死亡），主要包括肺部感染肺不張9例、心梗心衰3例、腹部切口裂開2例、吻合口漏1例、泌尿系感染6例、感染性休克1例。術(shù)后3例住院死亡，死亡率為2.7%。死亡原因分別為圍術(shù)期心肌梗死2例、感染性休克1例。見表1。

表1 老年患者病種分類

3 討論

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和處理的腹部疾病。其特點為發(fā)病急、進展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤，治療方針不當，將會給患者帶來嚴重危害，甚至死亡[4]。由于老年患者機體代償能力和適應(yīng)能力下降，腹部肌肉萎縮，對疼痛敏感性下降，在患急腹癥后臨床癥狀不能反映疾病的真正進展程度，臨床表現(xiàn)較實際病理變化輕為其特點，造成了入院前不能很好的做到早期診斷，入院后也有較高的誤診率。本組資料6例患者入院時不能明確診斷，對疑難老年急腹癥患者，行腹部B超檢查可在急診室內(nèi)進行，對明確診斷有重要作用，如B超探查到直徑＞6 mm的闌尾，如發(fā)現(xiàn)周圍液性暗區(qū)，對急性闌尾炎的準確率可達71%～79%，此外B超對排除回盲部腫瘤也有重要幫助。CT對老年急腹癥診斷有重要價值[5]。CT對急性闌尾炎的準確率大于87%，特異性大于95%，準確度為93%～98%。腹腔穿刺術(shù)對診斷急腹癥有著非常重要的診斷價值，可根據(jù)腹穿抽出的液、量、氣味、顏色以及化驗結(jié)果來判斷病因、病理，做出正確的診斷。當診斷雖不確定，但病情重已具有手術(shù)探查指癥時，應(yīng)及時手術(shù)探查，術(shù)中明確診斷同時妥善處理。

老年患者因機體細胞衰老，臟器功能減退，代償和適應(yīng)能力明顯下降，且常合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，由于合并癥存在，使臨床補液量及速度較難以掌握，增加了診斷和治療的復(fù)雜性。急腹癥后大量液體滲出及胃腸道丟失，使機體容易發(fā)生脫水。如不及時補充易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。但值得一提的是在糾正液體平衡過程中不可操之過急，老年人的調(diào)節(jié)機制本來就比較慢，循環(huán)血容量的突然增加，可加重心臟的額外負擔，有可能導(dǎo)致肺瘀血和水腫。切不可迅速糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒而忽略了可能帶來的新的危險。

在合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病中，尤以高血壓、動脈粥樣硬化性心臟病多見，本組除3例患者入院時已休克，余107例中55例血壓在（180～150）/（90～110） mmHg以上（占51.4%），脈搏增快極其明顯，2/3患者在100次/min以上，這些患者的心臟改變，往往影響麻醉和手術(shù)實施，這也是老年人在急腹癥治療中死亡的重要原因。因此，對于患者有心臟疾患的老年急腹癥患者，特別注重加強術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護，以防心衰、心肺驟停意外。此外很多老年人伴有慢性支氣管炎和肺氣腫，同時因呼吸肌萎縮，影響氣體交換和氧的攝入，再加上老年人臥床和運動量減少常容易并發(fā)肺部感染。所以術(shù)中術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢、積極肺部理療、幫助排痰、早日下床、必要時輸入白蛋白，提高血漿內(nèi)膠體滲透壓、減輕肺部滲出、常規(guī)給予霧化吸入，避免肺部并發(fā)癥發(fā)生。

老年外科急腹癥患者手術(shù)治療原則：對于暫時診斷不清或不能手術(shù)的患者采用禁食、糾正水電解質(zhì)失衡、加強營養(yǎng)支持及抗感染治療，并嚴密監(jiān)護觀察，隨時做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準備。老年患者因抵抗力下降，急腹癥時容易導(dǎo)致炎癥擴散，盡早手術(shù)是降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵，因此，對于老年外科急腹癥有手術(shù)指征者，只要無絕對禁忌證，均應(yīng)及早手術(shù)[6-7]。年齡并非手術(shù)治療的禁忌證。筆者認為對老年急腹癥患者治療應(yīng)做好充分必要的術(shù)前準備，老年急腹癥患者術(shù)前除對疾病本身應(yīng)有明確的診斷外，對合并癥的存在應(yīng)予以充分考慮。術(shù)前應(yīng)對患者日常生活的自主能力、活動情況及有關(guān)病史予以詳盡的詢問。除一般檢查外，應(yīng)將心電圖、胸透、水電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、尿糖等檢查列入常規(guī)。對心、肺、腎等重要臟器功能不全者，應(yīng)和內(nèi)科醫(yī)生會診并于術(shù)前予以必要的矯治。決不可迫于病情急重而忽略了必要的術(shù)前檢查和準備，否則必將影響術(shù)后康復(fù)。

年齡并非手術(shù)禁忌，重要的是患者術(shù)前心肺肝腎功能儲備狀態(tài)，也就是說生理年齡更重要[8-9]。本組年齡最大的93歲壞疽性膽囊炎患者術(shù)后也順利康復(fù)，未發(fā)生并發(fā)癥。至于術(shù)式的選擇筆者體會應(yīng)以簡單、安全、有效的手術(shù)方式為首選。手術(shù)時間的長短對老年患者的手術(shù)中死亡有明顯影響，切不可為達到根治目的而貿(mào)然實施復(fù)雜的大手術(shù)。否則非但達不到治療目的，而往往患者因承受不了大手術(shù)，長時間的打擊而造成不可逆的臟器功能衰竭，加速患者死亡。所以，只要手術(shù)時機和方式選擇適當，可使老年急腹癥患者的治愈率大大提高。對平時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，并有可能急性發(fā)生作而需手術(shù)治療的患者，動員其擇期手術(shù)，則可避免急診手術(shù)對患者帶來的更為嚴重的打擊。

綜上所述，老年急腹癥患者的早期診斷與及時剖腹探查時機的選擇是普外科醫(yī)師越來越關(guān)注的課題。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，強調(diào)對老年人生理、病理特點的深入認識，對老年人急腹癥不典型的臨床表現(xiàn)作全面分析，并強調(diào)對這類患者治療原則的正確把握，再加上相關(guān)學(xué)科的密切協(xié)作，是提高老年人急腹癥診療效果的重要手段。隨著科學(xué)進步和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，相信外科老年患者急腹癥的診治水平將得到長足進步。

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